Pólipos Nasais

Os pólipos nasais são pequenas projeções benignas da mucosa que reveste o interior do nariz e dos seios paranasais. Eles se desenvolvem como consequência de uma inflamação persistente dessas estruturas e constituem uma das principais manifestações da rinossinusite crônica.

Embora muitas pessoas pensem nos pólipos como um “caroço” dentro do nariz, eles não são tumores nem apresentam comportamento cancerígeno. Na realidade, correspondem a um crescimento da própria mucosa nasal, provocado pelo edema e pelo remodelamento do tecido decorrentes da inflamação crônica.

Na grande maioria dos casos, os pólipos acometem simultaneamente as duas cavidades nasais e estão associados à rinossinusite crônica. Também são mais frequentes em pacientes com asma, rinite crônica e outras doenças inflamatórias das vias respiratórias. Quando um pólipo surge apenas de um lado do nariz, principalmente se acompanhado de sangramento, dor ou crescimento rápido, outras doenças devem ser consideradas, incluindo os tumores nasais.

Os pólipos crescem lentamente e, nas fases iniciais, podem não causar qualquer sintoma. À medida que aumentam de tamanho, passam a obstruir a passagem do ar e a drenagem dos seios da face, provocando congestão nasal persistente, diminuição do olfato e episódios recorrentes de rinossinusite.

A doença é mais comum em adultos a partir dos 30 a 40 anos de idade e é rara na infância. Quando pólipos nasais são identificados em crianças, especialmente nas menores, é importante investigar doenças associadas, como fibrose cística e discinesia ciliar primária.

Os pólipos geralmente se desenvolvem em decorrência de uma inflamação crônica da mucosa que reveste o nariz ou os seios da face.

A inflamação persistente provoca acúmulo de líquido e alterações estruturais da mucosa nasal. Com o passar do tempo, essa mucosa torna-se progressivamente edemaciada, formando pequenas protrusões que crescem lentamente e originam os pólipos.

Os pólipos nasais crescem lentamente e, nas fases iniciais, muitas vezes não provocam qualquer sintoma. À medida que aumentam de tamanho, passam a obstruir a passagem do ar e a drenagem dos seios da face, causando sintomas que costumam se instalar de forma progressiva ao longo de semanas ou meses.

Os sintomas mais característicos são:

• Nariz entupido de forma persistente, geralmente acometendo as duas narinas;
• Diminuição ou perda do olfato (hiposmia ou anosmia), um dos sinais mais sugestivos da doença;
• Redução do paladar, que frequentemente ocorre como consequência da perda do olfato;
• Coriza e gotejamento de secreção para a garganta (gotejamento pós-nasal).

À medida que a obstrução se torna mais importante, também podem surgir:

• Sensação de pressão ou peso na face;
• Dor de cabeça;
• Dor ou pressão nos dentes superiores;
• Roncos e respiração pela boca durante o sono;
• Mau hálito;
• Sensação de ouvido tampado.

Como os pólipos geralmente fazem parte da rinossinusite crônica, muitos pacientes também apresentam episódios recorrentes de sinusite, com aumento da secreção nasal, piora da congestão e sensação de pressão na face.

Além disso, os pólipos podem agravar outras doenças respiratórias. Pessoas com asma frequentemente apresentam piora do controle da doença, enquanto a obstrução nasal persistente aumenta o risco de distúrbios do sono, incluindo roncos e apneia obstrutiva do sono.

Os pólipos devem ser considerados principalmente em adultos que apresentam nariz entupido há vários meses, associado à perda progressiva do olfato e pouca resposta ao tratamento convencional para rinite. A suspeita é ainda maior quando esses sintomas ocorrem em pacientes com rinossinusite crônica, asma ou necessidade frequente de tratamento para sinusites de repetição.

Por outro lado, obstrução nasal acometendo apenas uma narina, especialmente quando acompanhada de sangramentos frequentes, dor intensa ou crescimento rápido da lesão, não é a forma típica de apresentação dos pólipos inflamatórios e deve motivar investigação para outras doenças.

Na maioria dos casos, os pólipos não constituem uma doença isolada, mas sim uma manifestação de doenças inflamatórias crônicas da mucosa do nariz e dos seios paranasais, especialmente relacionadas à rinossinusite.

Em condições normais, essa mucosa produz muco continuamente e o transporta para o nariz através da ação dos cílios, permitindo a limpeza e a ventilação dos seios da face. Quando ocorre uma inflamação persistente, como na rinossinusite crônica, a mucosa torna-se espessada e edemaciada. Com o passar do tempo, esse edema pode evoluir para pequenas protrusões que crescem progressivamente, originando os pólipos nasais.

Além de serem consequência da rinossinusite, os pólipos também contribuem para perpetuar a doença. Ao obstruírem a passagem do ar e a drenagem das secreções dos seios paranasais, favorecem o acúmulo de muco, dificultam a ventilação dessas cavidades e mantêm o processo inflamatório ativo. Forma-se, assim, um ciclo em que a inflamação favorece o crescimento dos pólipos, e os pólipos, por sua vez, agravam a própria inflamação.

É importante destacar, no entanto, que nem toda rinossinusite crônica evolui com pólipos. Da mesma forma, embora a maioria dos pacientes com pólipos tenha rinossinusite crônica, existem outras causas pouco comuns de pólipos nasais.

O diagnóstico dos pólipos nasais é baseado principalmente na história clínica, no exame físico e na endoscopia nasal. Além de confirmar a presença dos pólipos, a avaliação procura identificar a doença responsável por seu aparecimento, especialmente a rinossinusite crônica, bem como excluir outras causas de obstrução nasal.

História clínica

A suspeita deve ser considerada principalmente em adultos que apresentam obstrução nasal persistente por várias semanas ou meses, especialmente quando associada à diminuição ou perda do olfato. Outros sintomas frequentes incluem coriza, gotejamento pós-nasal, sensação de pressão na face, sinusites de repetição e respiração pela boca.

Também é importante investigar doenças frequentemente associadas aos pólipos, como rinossinusite crônica, asma, rinite alérgica e intolerância aos anti-inflamatórios (AINEs), além de avaliar tratamentos já realizados e sua resposta.

Algumas características merecem atenção especial. Os pólipos inflamatórios costumam acometer as duas cavidades nasais e apresentam crescimento lento. Quando a obstrução é unilateral, ocorre sangramento frequente, dor intensa, deformidade facial ou crescimento rápido da lesão, outras doenças, incluindo tumores benignos e malignos, devem ser consideradas.

Exame físico e endoscopia nasal

O exame físico pode permitir a visualização de pólipos maiores na parte anterior das narinas. Entretanto, a endoscopia nasal é o principal exame para confirmar o diagnóstico.

O exame permite visualizar diretamente a cavidade nasal, identificar o número, tamanho e localização dos pólipos, avaliar o grau de obstrução e pesquisar sinais de rinossinusite crônica, como edema da mucosa e secreções. O exame também ajuda a identificar alterações associadas, como desvio do septo, hipertrofia das conchas nasais e outras lesões da cavidade nasal.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada dos seios da face não é necessária para confirmar a presença dos pólipos, mas é o exame de escolha para avaliar a extensão da doença.

Ela permite identificar quais seios paranasais estão comprometidos, avaliar o grau de inflamação da rinossinusite crônica, demonstrar alterações anatômicas que dificultam a drenagem dos seios da face e auxiliar no planejamento da cirurgia quando ela é necessária.

Quando é necessária uma biópsia?

Na maioria dos casos, a biópsia não é necessária, pois os pólipos inflamatórios apresentam aspecto característico à endoscopia.

Entretanto, quando a lesão é unilateral, apresenta aparência irregular, crescimento rápido, ulceração, sangramento espontâneo ou outras características atípicas, pode ser necessária a realização de biópsia para excluir tumores benignos ou malignos da cavidade nasal.

Nessas situações, exames de imagem complementares, como a ressonância magnética, também podem ser indicados para avaliar melhor a extensão da lesão.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre os pólipos nasais e as lesões cancerígenas do nariz.

O tratamento dos pólipos nasais tem como objetivo controlar a inflamação crônica da mucosa do nariz e dos seios da face, aliviar os sintomas, restaurar a respiração e o olfato e reduzir o risco de recorrência.

Como os pólipos representam, na maioria dos casos, uma manifestação da rinossinusite crônica, o tratamento não deve se limitar à remoção das lesões, sendo igualmente importante controlar a doença que levou ao seu aparecimento.

A escolha do tratamento depende do tamanho dos pólipos, da intensidade dos sintomas, da presença de doenças associadas e da resposta aos tratamentos prévios.

Lavagem Nasal

A lavagem nasal com solução salina é uma das medidas mais importantes durante o tratamento dos pólipos nasais. Ela ajuda a hidratar a mucosa nasal, fluidificar as secreções, remover crostas e reduzir o inchaço da mucosa.

Idealmente, a lavagem deve ser realizada com grande volume de solução salina, utilizando uma seringa (sem agulha), frasco irrigador (“squeeze bottle”) ou outro dispositivo próprio para irrigação nasal. Em adultos, recomenda-se geralmente a utilização de 100 a 250 mL de solução em cada narina, permitindo que o líquido percorra toda a cavidade nasal e remova secreções, crostas e partículas inflamatórias.

Embora os sprays de soro fisiológico possam proporcionar alívio temporário, eles utilizam pequeno volume de solução e, por isso, costumam ser menos eficazes para a limpeza completa da cavidade nasal.

Para que a lavagem seja eficaz, a técnica também é importante. O paciente deve inclinar levemente a cabeça para a frente e para um dos lados, mantendo a boca aberta durante o procedimento. A solução deve ser aplicada suavemente em uma narina, permitindo que escorra pela outra narina ou pela boca, sem necessidade de inspirar pelo nariz. Ao final, recomenda-se assoar o nariz delicadamente para eliminar o excesso de solução e as secreções remanescentes, evitando assoar com muita força para não aumentar a pressão dentro das cavidades nasais.

A solução pode ser utilizada em temperatura ambiente ou levemente morna, próxima à temperatura corporal, o que costuma tornar a irrigação mais confortável. Entretanto, ela nunca deve ser aquecida em excesso, de forma a evitr queimaduras e lesão da mucosa nasal.

Sempre que possível, deve-se utilizar solução salina estéril, disponível comercialmente. Caso a solução seja preparada em casa, a água utilizada deve ser previamente fervida e resfriada ou estéril, reduzindo o risco de infecções. Os dispositivos de irrigação também devem ser lavados após cada utilização e deixados secar completamente antes de serem reutilizados.

Corticoides intranasais

Os corticoides em spray nasal representam o principal tratamento medicamentoso dos pólipos nasais.

Medicamentos como budesonida, mometasona, fluticasona e beclometasona reduzem a inflamação da mucosa, diminuem o tamanho dos pólipos, melhoram a obstrução nasal e aumentam a chance de recuperação do olfato.

O benefício não é imediato. Eles começam a produzir melhora após 24 a 48 horas de uso, mas o benefício máximo costuma ser observado apenas após 1 a 2 semanas de tratamento contínuo. Por esse motivo, é importante utilizá-los diariamente, conforme a orientação médica, mesmo que a melhora não seja percebida logo nos primeiros dias.

Como apresentam absorção muito pequena pelo organismo, são medicamentos bastante seguros para uso prolongado. Os efeitos adversos mais comuns são irritação local, ressecamento e pequenos sangramentos nasais.

Sempre que possível, recomenda-se realizar a lavagem nasal com solução salina alguns minutos antes da aplicação, removendo secreções e permitindo melhor contato do medicamento com a mucosa nasal.

Durante a aplicação, basta inspirar suavemente pelo nariz, sem puxar o ar com muita força. Essa técnica melhora a distribuição do medicamento e reduz o risco de irritação ou sangramentos.

Mesmo após a cirurgia, o uso contínuo dos corticoides intranasais permanece fundamental para reduzir o risco de recorrência.

Corticoides por via oral

Nos pacientes com pólipos volumosos ou sintomas muito intensos, pode ser necessário um curto período de tratamento com corticoides por via oral, como a prednisona.

Esses medicamentos costumam proporcionar rápida melhora da obstrução nasal e do olfato, além de reduzirem temporariamente o tamanho dos pólipos.

Entretanto, devido ao risco de efeitos colaterais, seu uso deve ser limitado a curtos períodos e não deve ser repetido com frequência como estratégia de manutenção.

Tratamento das doenças associadas

Como os pólipos frequentemente coexistem com rinite alérgica, asma e rinossinusite crônica, o tratamento dessas condições é parte fundamental do controle da doença.

Quando a rinite alérgica está presente, seu tratamento adequado reduz a inflamação da mucosa nasal e pode contribuir para um melhor controle dos sintomas. Da mesma forma, pacientes com asma costumam apresentar melhora do controle respiratório quando a inflamação das vias aéreas superiores é tratada adequadamente.

Medicamentos biológicos

Nos últimos anos, foram desenvolvidos medicamentos biológicos capazes de bloquear moléculas envolvidas na inflamação responsável pela formação dos pólipos.

Esses medicamentos são indicados apenas para pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais graves, principalmente quando os sintomas persistem apesar do tratamento clínico adequado e da cirurgia, ou quando existe asma grave associada.

Entre os medicamentos disponíveis destacam-se o dupilumabe, o omalizumabe e o mepolizumabe. Eles podem reduzir significativamente o tamanho dos pólipos, melhorar a respiração, recuperar o olfato e diminuir a necessidade de novas cirurgias.

Por serem medicamentos de alto custo e indicados apenas em situações específicas, seu uso deve ser avaliado pelo especialista.

Quando a cirurgia é necessária?

A cirurgia é indicada quando os sintomas permanecem importantes apesar do tratamento clínico adequado ou quando os pólipos causam obstrução nasal importante, perda persistente do olfato ou episódios recorrentes de rinossinusite.

O procedimento é realizado por endoscopia nasal, sem cortes externos, permitindo remover os pólipos e ampliar a drenagem dos seios paranasais. Além de melhorar a passagem do ar, a cirurgia facilita que os sprays de corticoide atinjam adequadamente a mucosa nasal.

Entretanto, a cirurgia não elimina a tendência do organismo a formar novos pólipos. Como a inflamação crônica continua presente, existe risco de recorrência. Por esse motivo, a cirurgia deve ser entendida como parte do tratamento, e não como sua etapa final.

Após o procedimento, a maioria dos pacientes precisa manter a lavagem nasal e os corticoides intranasais de forma contínua para reduzir o risco de recidiva e preservar os resultados obtidos.