Paralisia Braquial Obstétrica

A paralisia braquial obstétrica é definida como uma paralisia que acomete o membro superior do recém-nascido, decorrente da tração excessiva dos nervos do plexo braquial durante o parto.

Ela pode acontecer tanto durante o parto normal como no parto cesárea.

Como consequência, o paciente apresenta uma deficiência nos movimentos e na sensibilidade do membro superior. As características desta deficiência podem variar de acordo com quais os nervos do plexo braquial que foram acometidos.

A maioria dos bebês com paralisia Braquial Obstétrica recupera o movimento e a sensibilidade no braço afetado de forma espontânea.

A incidência geral de paralisia obstétrica é de aproximadamente 1% da população. Entretanto, ela pode variar bastante em diferentes locais.

O risco tende a ser menor em regiões e centros que possuem bons recursos, onde as intervenções anestésicas para auxiliar o processo de parto e a possibilidade de parto cesariana para evitar trabalho de parto prolongado estão prontamente disponíveis.

Geralmente a Paralisia Braquial Obstétrica é causada quando o pescoço de um bebê é esticado para o lado durante um parto difícil, associado a uma tração longitudinal do ombro.

Os principais fatores de risco para a Paralisia Obstétrica incluem:

• Recém-nascidos grandes para a idade gestacional (acima de 4 quilos);
• Apresentação pélvica ao nascimento ou outras apresentações fetais anormais;
• Parto prolongado;
• Líquido amniótico diminuído;
• Crânio volumoso.

A paralisia Obstétrica também pode acontecer quando um parto se torna complicado e o obstetra precisa “acelerar” a saída do bebê de dentro do canal de parto.

Por outro lado, a ocorrência de Paralisia Braquial Obstétrica não é um indicativo automático de manobras obstétricas inadequadas.

Estudos demonstram também que forças de contração uterina e o trabalho de parto podem ser suficientes para causar a lesão do plexo no bebê (1).

Ainda que seja mais comum no parto normal, a Paralisia Braquial Obstétrica também é vista em bebês nascidos por meio de parto cesárea (2).

Paralisia de Erb-Duchenne

A paralisia de Erb-Duchenne refere-se à lesão do tronco superior do plexo braquial. Este é o tipo mais comum de lesão, correspondendo a 75% dos casos.

Como consequência da paralisia, o bebê mantém o membro em uma posição conhecida como “gorjeta de garçom”.

Ela tem as seguintes características:

• Cotovelo dobrado, com o antebraço apoiado contra o corpo;
• Antebraço em pronação (palma da mão voltada para o chão);
• Punho flexionado;
• Ausência de alteração da sensibilidade tátil e dolorosa no antebraço e mão;
• Os movimentos do punho e mão também não estão afetados, bem como o reflexo da preensão.

Paralisia de Klumpke

A Paralisia de Klumpke é uma condição incomum que resulta da lesão do tronco inferior do plexo braquial.

O paciente mantém uma postura em semiflexão das interfalangeanas e extensão das metacarpofalangeanas, flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho.

Há um comprometimento da musculatura intrínseca da mão, flexora do punho e flexor longo dos dedos. O reflexo de preensão também está alterado.

Paralisia Braquial Total

A lesão completa do plexo braquial é uma forma mais grave de lesão.

Além de alterações motoras, há também uma deficiência na sensibilidade. Inicialmente, observa-se uma paralisia completa do membro, sem postura fixa. Por isso é chamada também de braço de “boneca de pano”.

Na maior parte das vezes, a Paralisia Obstétrica está associada a um estiramento dos nervos do plexo braquial, que se resolve espontaneamente e sem qualquer tratamento.

Entretanto, alguns pacientes podem apresentar um rompimento do nervo, que neste caso não irá se recuperar sozinho.

O problema é que a avaliação clínica ou mesmo os exames não são capazes de diferenciarem estas condições. Apenas a avaliação seriada será capaz de mostrar com clareza a real extensão da lesão.

A maioria dos bebês com paralisia do plexo braquial com sinais de recuperação nas primeiras 6 semanas de vida melhorará espontaneamente para ter uma função normal. No entanto, os bebês que não se recuperam nos primeiros 3 meses de vida correm o risco de incapacidade a longo prazo.

A recuperação incompleta nestes primeiros três meses varia entre 10 e 27%, a depender do estudo (3, 4).

O tratamento inicial é feito com fisioterapia, que deve ser iniciada ao redor da terceira semana de vida.

A falta de movimentos neste inicio de vida, mesmo que a função neurológica venha a se recuperar posteriormente, pode deixar sequelas importantes, especialmente a contratura muscular e perda de mobilidade nas articulações.

Isso pode ser evitado por meio da fisioterapia.

A cirurgia para reparo do nervo poderá ser indicada quando não houver recuperação nos primeiros 3 a 6 meses.

Outros procedimentos poderão ser considerados para contornar as sequelas do dano neurológico, incluindo:

• Liberação de contraturas musculares e capasulares;
• Transferências tendíneas;
• Osteotomias para correção de deformidades ósseas.

O reparo do nervo é feito por meio de microcirurgia, com o uso de microscópios de alta potência.

Como os nervos se recuperam muito lentamente (aproximadamente 1mm por dia), pode levar vários meses, ou mesmo anos, para que os nervos reparados no pescoço alcancem os músculos da parte inferior do braço e da mão.

Durante todo este período, é fundamental a realização de exercícios diários para manter a força e a mobilidade das articulações afetadas.

É comum que outros procedimentos se façam necessário para a recuperação da função, especialmente as liberações musculares e tendíneas para ganho de mobilidade.

Ainda que o procedimento possa oferecer uma melhora importante, é preciso ter a ciência de que a função completa dificilmente será restaurada (3).

A cirurgia para reparo do nervo também não é útil para bebês mais velhos (4).

A injeção de toxina botulínica (Botox)na musculatura rotadora interna do ombro tem por objetivo prover uma denervação temporária, enquanto a recuperação neuronal está evoluindo nos abdutores e rotadores externos do ombro.

Isso permite a preservação da mobilidade e evita que deformidades ósseas se desenvolvam em consequência de eventuais contraturas.

O procedimento deve ser considerado sempre em conjunto com outras medidas, como a fisioterapia e as órteses (5).

A liberação muscular envolve um conjunto de técnicas que têm por objetivo cortar um músculo para que ele cicatrize em uma posição mais alongada.

Na Paralisia Braquial Obstétrica, o principal procedimento indicado neste sentido é a liberação do músculo subescapular, responsável por manter o ombro rodado internamente.

A Transferência de tendão é um procedimento no qual um tendão é cortado e reposicionado em uma posição com o objetivo de substituir outro tendão que esteja definitivamente comprometido.

No caso da paralisia obstétrica, ela pode ter como objetivo a recuperação da rotação externa e a recuperação da abdução.

As transferências tendíneas são habitualmente realizadas em conjunto com procedimentos de liberação muscular ou tendínea de músculos antagonistas (com função oposta) (6, 7).