Papilomavirus Humano (HPV)

O HPV é um vírus que infecta a pele e as mucosas, com potencial para causar verrugas ou lesões percursoras de câncer, como o câncer de colo de útero, garganta ou ânus. A sigla se refere ao nome em inglês para Papilomavírus humano (Human Papiloma Virus).

O Papilomavírus é a Doença Sexualmente Transmissível mais prevalente no mundo. Estima-se que 50% das mulheres já apresentam teste positivo para a presença do DNA de HPV, dois anos após o início da vida sexual (1).

Além disso, entre 80 e 90% da população entrará em contato com o vírus em algum momento ao longo da vida. O risco de infecção, porém, tem diminuído após o desenvolvimento da vacina contra o HPV.

90% das infecções apresentam caráter transitório, onde há a eliminação do vírus em aproximadamente 2 anos após o contato. Cerca de 10% das mulheres não conseguem eliminar o vírus e permanecem com a infecção de forma prolongada.

O HPV é um vírus contagioso e transmitido, em geral, pelo contato de pele com a pele. 98% dos casos são transmitidos através do ato sexual, sendo por isso considerado uma Doença Sexualmente Transmissível. O uso da camisinha é um método importante de prevenir a transmissão do HPV.

Outras formas de transmissão, muito mais raras, são pelo compartilhamento de roupas íntimas ou toalhas. Por fim, há o risco de transmissão vertical, da mãe para o feto, que pode ocorrer durante o parto.

Existem ao todo mais de 200 tipos de HPV, sendo que 150 deles já foram identificados e sequenciados geneticamente. Cada um deles tem características próprias, podendo causar lesões em diferentes partes do corpo, como boca, ânus, garganta, pés e mãos.

Destes, apenas 14 podem causar lesões precursoras de câncer. Os tipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos com evolução para câncer.

Já os tipos 6 e 11 estão relacionados com aproximadamente 90% dos casos de verrugas genitais. Eles têm baixo potencial maligno.

Fatores de risco

Qualquer pessoa que tenha uma vida sexual ativa está em risco de entrar em contato com algum dos tipos de HPV. 

No entanto alguns fatores de risco aumentam a chance de esse contato ocorrer:

• Sexo sem proteção (sem camisinha);
• Vida sexual precoce;
• Múltiplos parceiros;
• Pacientes imunodeprimidos;
• Presença de outras Doenças Sexualmente Transmissíveis.

A Infecção pelo HPV pode ser dividida em três tipos, de acordo com sua apresentação:

1. Infecção latente: caracteriza-se pela presença do HPV sem verrugas e sem lesões no colo uterino;
2. Infecção subclínica: caracteriza-se pela presença de lesões invisíveis a olho nú;
3. Infecção clínica: caracteriza-se pela presença de verrugas, já visíveis a olho nú.

Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação, seja ela sub-clínica ou clínica.

Quando presentes, os sinais e sintomas costumam se manifestar entre dois e oito meses após a infecção. Mas, em alguns casos, isso pode levar até 20 anos.

O principal sinal de infecção pelo HPV é o surgimento de verrugas ou lesões na pele, normalmente uma mancha branca ou acastanhada que coça. Pode ocorrer também o aparecimento de prurido, queimação, dor e sangramento.

As verrugas são tecnicamente denominadas de Condiloma acuminado. São popularmente chamadas de “crista de galo”, “figueira” ou “cavalo de crista”. Elas têm aspecto de couve-flor e tamanho variável.

No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta.

As verrugas genitais são benignas e, na maioria dos casos, auto-resolutivas.

As verrugas genitais não se transformam em câncer, até porque os tipos de HPV que causam verrugas genitais raramente causam câncer.

O diagnóstico da infecção por HPV depende de qual é a fase de evolução da infecção.

As principais formas para o rastreio são as técnicas moleculares (também chamadas de “Testes para HPV”) e o Papanicolau.

São exames que buscam detectar o DNA do vírus. Existem diferentes técnicas de Teste do HPV, sendo os mais usados o Teste de captura Híbrida e as técnicas de PCR (reação em cadeia de polimerase).

• Quando negativo, isso significa que a pessoa não está contaminada pelo HPV. O exame deverá então ser repetido a cada 5 anos.
• Quando positivo, o Teste de HPV permite também identificar qual é o subtipo do Papilomavírus que está atuando no organismo. Isso é importante para avaliar o potencial de evolução para câncer. 

O exame não deve ser feito antes dos 30 anos, uma vez que a infecção é muito comum nesta faixa etária. A maioria das pessoas nesta faixa etária irá eliminar o papilomavírus naturalmente. O resultado positivo antes desta idade não terá muita relevância, apenas gerando preocupação para a paciente.

O Teste do HPV é normalmente indicado após os 30 anos, época em que a maioria das mulheres já tiveram a chance de eliminar os vírus adquiridos no começo da vida sexual.

Papanicolau

No exame de Papanicolau, é feita uma raspagem no colo do útero com envio da amostra coletada para análise em laboratório. 

Diferentemente do Teste de HPV, o Papanicolau não identifica o vírus em si, mas sim as alterações nas células do colo do útero que podem indicar lesões pré-cancerosas. É um exame preventivo que contribui para o diagnóstico precoce do câncer de colo do útero.

Por uma questão meramente financeira, este é o exame mais difundido para a detecção das lesões decorrentes da infecção pelo Papilomavírus. Entretanto, ele vem cada vez mais sendo substituído pelas técnicas moleculares, capazes de fazer a detecção em uma fase mais precoce.

No Brasil, a recomendação é que o Papanicolau seja realizado anualmente em mulheres entre 25 e 64 anos que já iniciaram a atividade sexual. 

Por outro lado, o Teste de HPV só precisa ser repetido a cada 5 anos, quando negativo.

Esta diferença se justifica pelo fato de que o Papanicolau somente terá resultado positivo quando as alterações celulares já estiverem presentes, ou seja, na fase sub-clínica.

Diagnóstico da infecção por HPV na fase latente

A fase latente representa a maior parte dos casos de infecção por HPV. O paciente encontra-se infectado, mas nenhuma lesão a nível celular ou tecidual estará presente.

A única forma de detecção do papilomavírus nesta fase é por meio dos Testes de HPV (testes moleculares).

Frente a um resultado positivo, outros exames serão indicados para mapear se existe alguma lesão, como o Papanicolau ou a Colposcopia.

Estes exames servem para diferenciar uma lesão latente (na qual estes exames estarão normais) de uma infecção sub-clínica (na qual os exames estarão alterados).

Diagnóstico da infecção por HPV na fase sub-clínica

Na fase sub-clínica, o paciente já apresenta lesão tecidual decorrente da infecção pelo papilomavírus, mas ainda não é possível observar estas lesões a olho nú.

O diagnóstico da infecção pode ser feito de diferentes formas:

• Testes moleculares (“Teste do HPV”): identificam a presença do vírus;
• Papanicolau: identifica as alterações nas células do colo do útero decorrentes da infecção pelo papilomavírus e que podem indicar lesões pré-cancerígenas;
• Visualização da lesão por colposcopia ou vulvoscopia: estes exames se utilizam de um aparelho chamado colposcópio, que aumenta a visão do médico de 10 a 40 vezes, permitindo a observação de lesões que não são visíveis a olho nú. 

Uma vez feito o diagnóstico da infecção com as técnicas acima, é indicado a realização da colposcopia. A colposcopia permite visualizar lesões que não são perceptíveis a olho nú. Uma biópsia da lesão será então realizada para avaliar as características da lesão celular.

As lesões são consideradas uma forma de carcinoma in situ, que é uma forma de lesão pré cancerígena. São também chamadas de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). 

Estas lesões são classificadas em três graus, de acordo com o grau de acometimento por células atípicas na espessura epitelial:

• NIC 1: a atipia acomete 1/3 da espessura epitelial
• NIC 2: a atipia acomete 2/3 da espessura epitelial
• NIC 3: a atipia acomete toda a espessura epitelial.

Esta descrição segue o mesmo critério para colo do útero (NIC), vagina (NIVA) e vulva (NIV). As lesões de alto grau (NIC 2 e 3) são consideradas as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero.

Diagnóstico da infecção por HPV na fase clínica (Condiloma acuminado)

As verrugas genitais são diagnosticadas principalmente por inspeção visual. A verruga característica da infecção pelo HPV, denominada de Condiloma Acuminado, tem aspecto de couve-flor, coloração esbranquiçada e tamanho variável.

O principal diagnóstico diferencial é com o condiloma plano, que são lesões associadas com a Sífilis secundária. As lesões da sífilis são grandes e acinzentadas. Elas podem aparecer não só na região genital e anal, mas também em regiões de dobras cutâneas.

Habitualmente, parceiros sexuais que estiveram juntos tendem a compartilhar o HPV, mesmo quando ambos os parceiros não apresentam sinais de HPV.

Ter HPV não significa que uma pessoa ou seu parceiro esteja fazendo sexo fora do relacionamento atual. Algumas pessoas podem permanecer por até 20 anos com o Papilomavirus sem apresentar sintomas. Assim, é quase impossível dizer em que momento ocorreu a transmissão.

O teste de HPV também não deve ser considerado como uma prova de traição. Isso mesmo em uma pessoa que tenha um teste de HPV prévio negativo e que depois venha a positivar.

Em algumas pessoas, o vírus “hiberna” em níveis tão baixos que não são detectáveis ​​por testes, o que poderia justificar um exame inicial negativo. Em outras palavras: um teste negativo para HPV não é uma garantia de que a pessoa não seja portadora do vírus.

O HPV não deve ser considerado impeditivo para que uma pessoa tenha uma vida sexual normal. Com qualquer novo parceiro sexual, os preservativos são importantes.

Para casais em relacionamentos monogâmicos de longo prazo, os preservativos provavelmente têm pouco valor na prevenção de infecções por HPV. Isso porque os parceiros inevitavelmente compartilharão o Papilomavírus.

Uma vez que uma pessoa do casal tenha o diagnóstico do HPV, é fundamental que o parceiro faça o teste. Isso poderá ajudar em uma eventual detecção precoce de uma lesão que exija tratamento específico.

Existem atualmente três tipos de vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que estão comercialmente disponíveis: 

• Vacina bivalente (Cervarix ®): produzida pela empresa GlaxoSmithKline, confere proteção contra HPV 16 e 18. Estes são os tipos mais comumente relacionados ao câncer de colo do útero.
• Vacina quadrivalente (Gardasil ®): produzida pela empresa Merck Sharp & Dohme. Além de proteger contra os tipos 16 e 18, protege também contra os tipos 6 e 11, que são responsáveis pela maior parte dos condilomas (verrugas); 
• Vacina nonavalente (Gardasil 9 ®): produzida pela empresa Merck Sharp & Dohme, confere proteção contra HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, que podem causar câncer do colo do útero, vagina, vulva e ânus, assim como contra verrugas provocadas pelo HPV.

A indicação varia de acordo com o tipo de vacina:

• Meninas e mulheres entre 9 e 45 anos de idade, se for a vacina quadrivalente (Gardasil), ou qualquer idade acima dos 9 anos, se for a vacina bivalente (Cervarix);
• Meninos e homens entre 9 e 26 anos de idade, com a vacina quadrivalente (Gardasil);
• Meninos e meninas entre 9 e os 26 anos de idade, com a vacina nonavalente (Gardasil 9).

Vale aqui considerar que as vacinas são preventivas, tendo como objetivo evitar a infecção pelos tipos de HPV nelas contidos. Elas não tratam a infecção pelo HPV.

Ainda assim, a vacina pode ser tomada mesmo por pessoas que fazem tratamento ou já tiveram infecção pelo HPV. O objetivo, neste caso, não é combater a nfecção, mas proteger contra outros tipos de papilomavírus que não aquele que está causando a infecção atual.

A aplicação da vacina é feita por via intramuscular em duas doses, com seis meses de intervalo entre elas.

A duração da imunidade conferida pela vacina ainda não foi determinada, principalmente pelo pouco tempo em que é comercializada no mundo, desde 2007.

Por este motivo, as técnicas de rastreio e diagnóstico continuam a ser preconizados, independente de uma pessoa ser ou não vacinada.

Até o momento, só se tem convicção de cinco anos de proteção. Neste prazo, estudos mostram que a vacina diminui entre 70% a 80% o número de infecções pelo papilomavírus.

Na Austrália, um dos países com maior cobertura vacinal para HPV no mundo, foi observada uma redução de 80% nas infecções pelos tipos de vírus presentes na vacina; 90% de redução de verrugas genitais e 70% de queda no número de lesões precursoras do câncer de colo de útero.

A grande preocupação que existe em relação ao Papilomavírus está relacionada ao risco de malignização para câncer.

Ainda que para a maior parte das pessoas individualmente este risco seja baixo, o grande número de infectados faz com que o vírus tenha um grande impacto sobre o risco de câncerna população como um todo.

A infecção por HPV é considerada o principal fator de risco para o câncer do colo do útero e para diversos outros tipos de câncer.

Segundo a International Papillomavirus Society (IPVS), o o HPV é responsável globalmente por cerca de 630.000 diagnósticos de câncer a cada ano, incluindo:

• Câncer do colo do útero: cerca de 90% dos diagnósticos estão relacionados ao HPV.
• Câncer no ânus: cerca de 90% dos diagnósticos são causados ​​pelo HPV.
• Câncer de cabeça e pescoço: cerca de 30% são causados ​​pelo HPV.
• Câncer de vagina: cerca de 80% são causados ​​pelo HPV.
• Câncer de vulva: cerca de 50% são causados ​​pelo HPV.
• Câncer de pênis: mais de 50% são causados ​​pelo HPV.

Este risco não é igual para todos. Pessoas mais velhas, com alguma forma de imunodeficiência e tabagistas apresentam risco global aumentado.

Mulheres com persistência da infecção por HPV tipo 16 por 10 anos têm risco cumulativo de 17% de desenvolver NIC III ou câncer. (1).

O risco de malignização de uma lesão NIC 1 é bastante reduzido, de forma que o tratamento indicado consiste apenas na monitorização regular. Entretanto, as lesões NIC2 e NIC3 têm uma possibilidade significativa de evoluir para câncer invasivo nos anos seguintes.

O risco é estimado em 30-40% de todos os casos, mas é menor em idades mais jovens e maior após os 30 anos. Já as lesões NIC 3 tem o risco estimado ao longo da vida entre 60 e 80%, quando não tratado.

A maior parte dos pacientes elimina o papilomavírus por conta própria. Isso ocorre após um período de um ano e meio ou dois anos, principalmente em pessoas mais jovens.

Não existe nenhuma terapia capaz de eliminar o Papilomavírus e nenhum tratamento se faz necessário nestes casos. A única recomendação é um acompanhamento mais próximo e com exames mais frequentes.

O tratamento da infecção sub-clínica pelo HPV depende do estágio da lesão.

• Lesão de baixo grau (NIC 1): não necessita de qualquer forma de tratamento, mas deve ser acompanhado de perto para a detecção precoce de uma eventual evolução para lesões de graus maiores.
• Lesão de grau intermediário (NIC 2): a decisão por um eventual tratamento deve ser avaliada caso a caso.
• Lesões avançadas (NIC 3): precisa ser tratada cirurgicamente. A cirurgia é chamada de conização e realizada por radiofrequência, daí o nome cirurgia de alta frequência (CAF).

O tratamento do Condiloma acuminado pode ser feito com métodos químicos ou cirurgia. A escolha depende do número e do tamanho das lesões.

O tratamento químico é indicado especialmente para lesões pequenas, sendo que diferentes substâncias poderão ser utilizadas com excelente resposta.

O número de sessões depende de qual a substância utilizada. É esperado alguma reação local, como prurido, ardência ou hiperemia, em decorrência de resposta inflamatória.

A exérese cirúrgica da verruga também pode ser feita. A cirurgia é indicada especialmente nas lesões mais volumosas, utilizando-se de bisturi ou laser.