Pancreatite Crônica

A Pancreatite Crônica é uma condição caracterizada pela inflamação persistente do pâncreas, no qual o tecido da glândula é gradativamente substituído por tecido cicatricial (fibrose).

Esta substituição é definitiva, de forma que a resolução do fator causal não mais levará à recuperação do tecido pancreático normal.

A Pancreatite crônica geralmente tem uma origem multifatorial. Isso significa que existe uma combinação de fatores de risco. 

Entretanto, estudos mostram que 90% dos casos estão associados ao alcoolismo, sendo este o principal fator de risco (1). Além disso, o tabagismo aumenta o risco de Pancreatite crônica em 17 vezes, quando comparados a não fumantes (2).

Existe ainda um fator genético. Assim, pessoas com histórico de Pancreatite Crônica na família apresentam maior risco de desenvolver a doença.

O principal sintoma é a dor prolongada na parte de cima do abdome, que piora depois de comer. 

A dor é intermitente, alternando períodos sintomáticos com períodos nos quais as manifestações da doença são ausentes ou pouco impactantes. Entratanto, as pioras nas dores estão geralmente relacionadas a um aumento no consumo de álcool.

A redução do peso corpóreo é outro sinal muito comum. A justificativa para isso é que os pacientes não se alimentam durante as crises de dor e, mesmo fora das crises, não voltam a se alimentar como antes. 

A medida em que a função pancreática é comprometida, surgem a esteatorreia e o diabetes, condições estas que contribuem para uma perda de peso ainda maior.

Assim, a combinação de dor abdominal e perda de peso é observada em mais de 90% dos pacientes.

Outras manifestações relativamente comuns incluem:

• Esteatorreia: excesso de gordura nas fezes, indicativo um problema de digestão ou absorção de gordura. Está presente em 33,9% dos pacientes;
• Icterícia: coloração amarelada da pele e/ou olhos, causada por um aumento da bilirrubina na corrente sanguínea;
• Diabetes: decorrente da destruição do tecido pancreático normal e substituição por fibro. Éobservada em 46,2% dos pacientes.

Pseudocistos

Os pseudocistos são observados em 35% dos pacientes com Pancreatite Crônica (2). 

Eles correspondem à coleções líquidas presentes no parênquima pancreático. Como não possuírem um revestimento epitelial, não são considerados cistos verdadeiros.

O diagnóstico é realizado por meio de exames de imagem, especialmente a Tomografia Computadorizada ou a Ultrassonografia.

Os pseudocistos se resolvem espontaneamente em aproximadamente 70% dos casos. Em alguns casos, porém, podem evoluir com complicações, como compressões de órgãos ou estruturas vizinhas (estômago, cólon, vesícula, colédoco), infecção (abscessos), hemorragia, fistulização para vísceras ocas ou para o peritônio livre (ascite).

As diretrizes recentes não recomendam abordagem cirúrgica para pseudocistos assintomáticos, independentemente do seu tamanho. 

Quando sintomáticos, podem ser consideradas a drenagem endoscópica ou laparoscópica.

Ascite

A ascite, também chamada de barriga d’água, é o nome que se dá ao acúmulo anormal de líquidos dentro da cavidade abdominal.

O paciente com pancreatite crônica pode desenvolver ascite em decorrência da ruptura de um pseudocisto ou do próprio ducto pancreático.

Úlcera péptica

a incidência de úlcera péptica no paciente com Pancreatite crônica é maior que na população em geral. Isso acontece devido à menor produção de secreção alcalina pelo pâncreas, o que torna a neutralização da secreção ácida do estômago insuficiente.

Pedra na vesícula

O paciente com pancreatite crônica pode apresentar um esvaziamento mais lento do eu o normal da vesícula bilear. Isso pode favorecer a formação de cálculos.

Frente a um quadro clínico característico, a Tomografia computadorizada é o método de imagem de escolha na avaliação inicial do paciente com pancreatite crônica. A ultrassonografia é outro exame de imagem que pode mostrar alterações estruturais características (1).

As dosagens das enzimas pancreáticas amilase e da lipase têm valor limitado na avaliação do paciente com Pancreatite Crônica. Entretanto, elas podem ser úteis para na avaliação da agudização da doença ou para a avaliação de complicações, como um pseudocisto.

No caso de pacientes com quadro clínico sugestivo mas sem exames de imagem característica, o diagnóstico pode ser feito por meio da endoscopia.

O tratamento da Pancreatite Crônica tem três objetivos principais:

• Tratamento da dor;
• Reposição nutricional;
• Tratamento de complicações

Tratamento da dor

A primeira medida para o tratamento da dor da Pancreatite Crônica deve ser a abstinência da bebida alcoólica e do tabagismo.

Medicamentos analgésicos devem ser feitos de forma escalonada. No início, podem ser usados analgésicos comuns associados a opióides mais fracos, como a codeína, progredindo-se para os opióides mais fortes, em caso de necessidade.

Caso isso não seja suficiente, podem ser usados medicamentos para tratamento da dor crônica, como a amitriptilina, a gabapentina ou a pregabalina.

Alimentação

O jejum é uma parte fundamental do tratamento da pancreatite aguda e dos quadros de agudização da pancreatite crônica.

Entretanto, a alimentação deve ser reestabelecida assim que possível.

A reposição enzimática, especialmente da Lipase, deve ser iniciada precocemente quando a desnutrição de micro e macronutrientes se faz evidente. Isso é válido mesmo na ausência de esteatorreia.

Em caso de carência de micronutrientes, orienta-se associá-los sob a forma de reposição junto às refeições.

O tratamento das complicações é uma parte fundamental do tratamento da Pancreatite Crônica.

Isso inclui:

• Diabetes;
• Ascite;
• Derrame pleural;
• Pseudocistos;
• Obstrução das vias biliares;
• Fístulas pancreáticas.