Neurite Vestibular

A neurite vestibular é uma das principais causas de vertigem aguda, caracterizada pelo aparecimento súbito de uma intensa sensação de que o ambiente está girando.

Ainda que possa ser bastante incapacitante, trata-se de uma doença benigna que, na maioria dos pacientes, apresenta recuperação gradual ao longo de semanas ou meses.

A doença ocorre quando há uma inflamação da porção vestibular do nervo vestibulococlear, responsável por transmitir ao cérebro as informações relacionadas ao equilíbrio.

Como a parte do nervo responsável pela audição geralmente não é acometida, a neurite vestibular normalmente não causa perda auditiva nem zumbido, característica que ajuda a diferenciá-la de outras doenças do ouvido interno, como a verdadeira labirintite e a Doença de Ménière.

A neurite vestibular pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas é mais comum entre os 30 e 60 anos, afeta homens e mulheres de forma semelhante e é rara na infância.

A causa exata da doença ainda não é completamente conhecida. A principal hipótese é que ela resulte de uma reação inflamatória desencadeada por uma infecção viral recente, especialmente pela reativação do vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1).

Ainda assim, outros mecanismos, como respostas autoimunes e alterações da circulação do nervo vestibular, também podem estar envolvidos, e na maioria dos pacientes não é possível identificar uma causa específica.

A causa exata da neurite vestibular ainda não é completamente conhecida. A principal hipótese é que ela resulte de uma inflamação da porção vestibular do nervo vestibulococlear, desencadeada por uma infecção viral ou por uma resposta imunológica do organismo após essa infecção.

Atualmente, acredita-se que o vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) seja o agente mais provavelmente envolvido. Estudos identificaram esse vírus em gânglios do nervo vestibular de pessoas sem sintomas, sugerindo que ele possa permanecer inativo por muitos anos e, em determinadas situações, ser reativado. Essa reativação desencadearia uma inflamação do nervo vestibular, comprometendo temporariamente a transmissão das informações relacionadas ao equilíbrio.

Por outro lado, essa teoria ainda não explica todos os casos da doença. Muitos pacientes não apresentam sinais de infecção recente, e nem sempre é possível identificar qualquer vírus responsável. Por esse motivo, acredita-se que outros mecanismos também possam estar envolvidos, incluindo respostas autoimunes, alterações da microcirculação do nervo vestibular e, possivelmente, outros vírus respiratórios.

É relativamente comum que o paciente relate um resfriado, gripe ou outra infecção viral das vias respiratórias nas semanas que antecedem o início da vertigem. No entanto, essa associação não está presente em todos os casos e não significa necessariamente que o vírus tenha infectado diretamente o ouvido interno.

A neurite vestibular caracteriza-se pelo aparecimento súbito de uma vertigem intensa e contínua, geralmente acompanhada de náuseas, vômitos, dificuldade para caminhar e importante sensação de desequilíbrio.

Os sintomas costumam atingir sua intensidade máxima nas primeiras 24 a 48 horas, quando passam a melhorar gradualmente. Embora a vertigem mais intensa geralmente desapareça em poucos dias, a sensação de instabilidade pode persistir por semanas ou, em alguns pacientes, por vários meses.

Vertigem

A vertigem é o principal sintoma da neurite vestibular. O paciente tem a sensação de que o ambiente está girando ou balançando ao seu redor, mesmo permanecendo completamente parado.

Ao contrário da vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), em que a tontura ocorre apenas durante determinados movimentos da cabeça, na neurite vestibular a vertigem é praticamente contínua durante vários dias. Os movimentos da cabeça costumam piorar os sintomas, mas não são sua causa.

Náuseas e vômitos

Devido à intensa alteração do equilíbrio, náuseas e vômitos são extremamente frequentes, principalmente nas primeiras horas da doença. Em alguns pacientes, esses sintomas podem ser tão intensos que impedem a alimentação e a hidratação adequadas, tornando necessário atendimento hospitalar para reposição de líquidos e medicamentos por via intravenosa.

Desequilíbrio

A inflamação do nervo vestibular faz com que o cérebro passe a receber informações diferentes de cada ouvido sobre a posição do corpo, provocando importante perda do equilíbrio.

Durante a fase aguda, muitos pacientes têm dificuldade para permanecer em pé sem apoio e caminham com insegurança, desviando para o lado do ouvido acometido. Mesmo após o desaparecimento da vertigem, é comum persistir uma sensação de instabilidade durante algumas semanas, especialmente ao caminhar em locais escuros ou em ambientes com muito movimento visual.

Nistagmo

Outro sinal característico é o nistagmo, um movimento involuntário e repetitivo dos olhos que ocorre porque o cérebro interpreta de forma incorreta as informações enviadas pelo labirinto inflamado.

Embora normalmente seja identificado pelo médico durante o exame físico, alguns pacientes percebem sensação de que os objetos estão “pulando” ou tremendo durante a crise.

Ausência de perda auditiva

Uma das principais características da neurite vestibular é a preservação da audição. Como a inflamação acomete apenas a porção do nervo responsável pelo equilíbrio, a maioria dos pacientes não apresenta perda auditiva, zumbido nem sensação de ouvido tampado.

Quando esses sintomas auditivos estão presentes, é preciso considerar outros diagnósticos, como a Doença de Ménière, a verdadeira labirintite ou outras doenças do ouvido interno.

Na maioria dos pacientes, o diagnóstico da neurite vestibular é feito por meio da avaliação clínica realizada pelo otorrinolaringologista ou neurologista. A combinação da história clínica e do exame físico costuma ser suficiente para estabelecer o diagnóstico, sendo os exames complementares reservados para situações específicas.

Avaliação clínica

O primeiro passo consiste em caracterizar detalhadamente a tontura. A neurite vestibular costuma provocar um episódio único de vertigem intensa, de início súbito e duração de vários dias, geralmente acompanhado de náuseas, vômitos e dificuldade para caminhar.

Um aspecto importante é que, diferentemente de outras doenças do ouvido interno, a neurite vestibular normalmente não provoca perda auditiva, zumbido ou sensação de ouvido tampado.

Nesse momento, busca-se também identificar fatores que aumentem a suspeita de outras doenças, como história de enxaqueca, doenças neurológicas, fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC), traumatismos recentes ou uso de medicamentos que possam afetar o equilíbrio.

Exame físico

Durante o exame físico, são avaliados os movimentos dos olhos, o equilíbrio e a marcha do paciente.

Um dos principais exames é o teste de impulso cefálico (Head Impulse Test). Nele, o médico realiza pequenos movimentos rápidos da cabeça enquanto o paciente mantém o olhar fixo em um ponto. Na neurite vestibular, esse teste costuma estar alterado porque o nervo inflamado não consegue manter adequadamente o reflexo responsável por estabilizar a visão durante os movimentos da cabeça.

Outro achado frequente é o nistagmo, um movimento involuntário dos olhos que ocorre devido ao desequilíbrio das informações enviadas pelos dois labirintos ao cérebro. O médico também pode avaliar a capacidade de permanecer em pé, caminhar e manter o equilíbrio, além de procurar sinais neurológicos que sugiram outras causas para a vertigem.

Exames complementares

Exames laboratoriais não são necessários para o diagnóstico da Neurite Vestibular, mas podem ser solicitado para afastar certos diagnósticos diferenciais.

A ressonância magnética pode ser solicitada em caso de dúvida diagnóstica ou suspeita de doenças neurológicas, principalmente AVC, esclerose múltipla ou tumores do nervo vestibular.

A tomografia computadorizada costuma ter baixa sensibilidade para identificar alterações do labirinto ou pequenos AVCs nas fases iniciais da doença e, por isso, possui papel limitado na investigação da neurite vestibular.

A neurite vestibular é apenas uma das diversas doenças que podem causar vertigem. Discutimos abaixo sobre os principais diagnósticos diferenciais:

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O principal diagnóstico diferencial é o acidente vascular cerebral (AVC) que acomete o cerebelo ou o tronco cerebral. Assim como a neurite vestibular, o AVC pode provocar vertigem intensa, náuseas, vômitos e dificuldade para caminhar.

Muitos casos de AVC estão associados a outros sintomas neurológicos, como visão dupla, dificuldade para falar, fraqueza em um lado do corpo, perda da sensibilidade ou incapacidade de permanecer em pé sem apoio, o que ajuda na diferenciação diagnóstica. No entanto, esses sinais podem estar ausentes em alguns pacientes, tornando necessária uma avaliação médica cuidadosa e, quando indicado, exames de imagem.

Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)

Outra doença frequentemente confundida com a neurite vestibular é a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Na VPPB, entretanto, a vertigem ocorre apenas quando a cabeça muda de posição, dura poucos segundos e desaparece completamente entre os episódios. Já na neurite vestibular, a vertigem é contínua, intensa e pode persistir durante vários dias.

Doença de Ménière

A Doença de Ménière também pode provocar crises importantes de vertigem, mas normalmente está acompanhada de perda auditiva flutuante, zumbido e sensação de ouvido tampado, o que não se observa na neurite vestibular.

Além disso, suas crises costumam durar entre 20 minutos e 12 horas, enquanto na neurite vestibular a tontura permanece contínua por vários dias.

Enxaqueca vestibular

A enxaqueca vestibular é outra causa comum de vertigem recorrente. Nesses pacientes, é frequente haver história de enxaqueca, sensibilidade à luz, ao som ou a odores, além de episódios repetidos de vertigem que podem ocorrer com ou sem dor de cabeça. Diferentemente da neurite vestibular, os sintomas costumam ser recorrentes, e não um episódio único e prolongado.

Labirintite

No uso popular, entretanto, o termo “labirintite” é frequentemente utilizado para descrever qualquer quadro de tontura, o que pode gerar confusão. No entanto, a verdadeira labirintite, que corresponde a uma infecção do ouvido interno, é uma doença muito mais rara.

Além da vertigem, a Labirintite geralmente provoca perda auditiva, zumbido e costuma surgir como complicação de uma infecção grave do ouvido médio ou de uma meningite.

Na tabela abaixo mostramos os principais diagnósticos diferenciais da Neurite Vestibular.

A neurite vestibular é uma doença autolimitada, ou seja, na maioria dos pacientes ocorre melhora espontânea ao longo do tempo, independentemente de qualquer intervenção. Assim, o tratamento tem como principal objetivo aliviar os sintomas durante a fase aguda, acelerar a recuperação do equilíbrio e reduzir o risco de sequelas funcionais.

Tratamento da fase aguda

Os primeiros dias da doença costumam ser os mais difíceis, pois a vertigem intensa frequentemente impede o paciente de caminhar, trabalhar ou realizar suas atividades habituais.

Durante essa fase, recomenda-se repouso relativo, boa hidratação e evitar atividades que aumentem o risco de quedas. Nos casos mais intensos, principalmente quando há vômitos persistentes, pode ser necessária hidratação venosa e administração de medicamentos em ambiente hospitalar.

Os medicamentos mais utilizados são os supressores vestibulares, que reduzem temporariamente a intensidade da vertigem. Entre eles estão a dimenidrinato, a meclizina e, em situações específicas, alguns benzodiazepínicos. Medicamentos para controlar náuseas e vômitos, como a metoclopramida e a ondansetrona, também podem ser utilizados quando necessário.

É importante destacar que os supressores vestibulares devem ser utilizados apenas durante os primeiros dias da doença, por no máximo 48 a 72 horas. O uso prolongado desses medicamentos pode retardar a compensação vestibular, mecanismo natural pelo qual o cérebro reaprende a manter o equilíbrio.

Corticoides

Os corticoides podem ser indicados durante a fase inicial da neurite vestibular com o objetivo de reduzir a inflamação do nervo vestibular e acelerar a recuperação da função do equilíbrio.

O benefício é maior quando ele é iniciado nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas. Embora nem todos os pacientes necessitem do corticoide, ele deve ser considerado em casos de vertigem intensa ou incapacitante.

Antivirais

Apesar de a principal hipótese para a neurite vestibular envolver a reativação do vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1), os estudos realizados até o momento não demonstraram benefício consistente do uso de medicamentos antivirais, como o aciclovir.

Por esse motivo, os antivirais não fazem parte do tratamento de rotina da neurite vestibular e atualmente não são recomendados pela maioria das diretrizes internacionais.

Reabilitação vestibular

Após a melhora da fase aguda, muitos pacientes ainda apresentam sensação de desequilíbrio, insegurança para caminhar ou tontura durante movimentos rápidos da cabeça. Nessa fase, a reabilitação vestibular torna-se uma das etapas mais importantes do tratamento.

A reabilitação consiste em uma série de exercícios específicos, orientados por um fisioterapeuta neurofuncional ou por um fonoaudiólogo especializado em distúrbios vestibulares. Esses exercícios estimulam o cérebro a compensar a perda da função do nervo vestibular, acelerando a recuperação do equilíbrio.

De maneira geral, quanto mais cedo a reabilitação é iniciada — após o controle da vertigem intensa — melhores tendem a ser os resultados. Além disso, manter-se fisicamente ativo e retomar gradualmente as atividades do dia a dia também favorece a compensação vestibular.

Ainda que a vertigem inicial costume ser bastante intensa e incapacitante, a maioria dos pacientes recupera boa parte da função do equilíbrio ao longo das semanas seguintes e consegue retornar às suas atividades habituais.

A fase mais intensa da doença geralmente dura entre 24 e 72 horas. A partir desse período, a vertigem tende a diminuir progressivamente, à medida que o cérebro aprende a compensar a perda temporária da função do nervo vestibular. Esse processo, conhecido como compensação vestibular, é responsável pela melhora gradual dos sintomas e pode continuar por várias semanas ou meses.

Apesar da melhora da vertigem, é relativamente comum persistirem sintomas leves de desequilíbrio, insegurança para caminhar ou piora da tontura durante movimentos rápidos da cabeça. Esses sintomas costumam ser mais perceptíveis em ambientes escuros, locais com muito movimento visual ou durante atividades que exigem maior equilíbrio.

Cerca de 70 a 90% dos pacientes apresentam recuperação funcional satisfatória nos primeiros meses após o episódio agudo. Entretanto, idosos, pessoas com outras doenças neurológicas ou pacientes que permanecem utilizando medicamentos supressores vestibulares por períodos prolongados podem apresentar recuperação mais lenta.

Ao contrário de outras doenças do ouvido interno, como a Doença de Ménière, a neurite vestibular não costuma provocar perda auditiva, uma vez que a inflamação geralmente acomete apenas a porção do nervo responsável pelo equilíbrio.

A recorrência da Neurite Vestibular acontece em aproximadamente 2 a 15% dos pacientes, geralmente afetando o mesmo ouvido, embora episódios no lado oposto também possam ocorrer.

De maneira geral, quanto mais cedo o paciente retoma suas atividades habituais e inicia a reabilitação vestibular, mais rápida tende a ser a recuperação. A persistência da vertigem intensa por vários dias, piora progressiva dos sintomas ou aparecimento de alterações neurológicas devem motivar uma nova avaliação médica, pois podem indicar outro diagnóstico.