Metástase na Coluna Vertebral 

Metástases na coluna vertebral ocorrem em até 30 a 70% dos pacientes com câncer avançado, sendo a localização mais comum de metástase óssea.

Os cânceres primários mais comuns das metástases na coluna vertebral incluem a mama, pulmão, próstata, rins e tireoide. Juntos, esses cinco tipos de câncer são responsáveis por até 80% dos casos de metástase na coluna.

Além disso, o mieloma ósseo muito frequentemente acomete a coluna lombar. Embora não seja considerado uma metástase, ele tem comportamento que se assemelha bastante às metástases ósseas e produzem lesões com características semelhantes.

Em relação à localização, entre 60 e 70% dos casos acometem a coluna torácica, entre 20 e 30% acometem a coluna lombar e cerca de 10% acometem a coluna cervical. Metástase em múltiplos locais ocorre em 25 a 30% dos casos

A maioria das pessoas com metástase espinhal sente dor no meio das costas ou na região lombar, devido à inflamação local. Geralmente é uma dor persistente, mas que piora à noite ou com o esforço.

Quando o tumor comprime a medula espinhal, o paciente pode evoluir com diferentes sintomas neurológicos, incluindo fraqueza, formigamento, dormência, paralisia, dificuldade para caminhar e perda do controle do intestino ou bexiga.

Por fim, a metástase pode criar uma zona de fragilidade na vértebra que pode evoluir para uma fratura patológica mesmo sem um trauma significativo. A dor nesses casos surge de repente, piora ao ficar em pé, andar ou sentar, e melhora ao deitar. Movimentos simples como girar o corpo ou se curvar, podem ser bastante dolorosos. Caso a vértebra fraturada comprima nervos, o paciente pode apresentar Sintomas Neurológicos, como os descritos acima.

A investigação da metástase óssea na coluna segue o mesmo padrão da metástase óssea em geral.

No paciente com câncer primário conhecido, a metástase óssea pode ser descoberta a partir de uma busca ativa em exames como a cintilografia óssea ou o PET scan.

Outros pacientes descobrirão a metástase a partir da avaliação de uma fratura patológica ou de exames solicitados por motivos não relacionados ao câncer.

A metástase óssea deve ser considerada no paciente com múltiplas lesões osteolíticas nos ossos. No entanto, é preciso nesses casos fazer a diferenciação com duas outras condições que podem produzir lesões semelhantes na imagem, mas têm condutas e prognósticos completamente diferentes:

• Mieloma últiplo: câncer que se desenvolve na medula óssea, caracterizado pela proliferação desordenada de plasmócitos, as células responsáveis pela produção de anticorpos (é um tumor primário, não metastático)
• Tumor de células marrons: lesões ósseas benignas, não neoplásicas, de cor castanha, resultante da alta renovação osteoclástica em pacientes com hiperparatireoidismo.

A avaliação laboratorial é fundamental nessa diferenciação, conforme descrito na tab ela abaixo.

Podemos dizer, dessa forma, que:

• Se PTH alto: diagnóstico de Tumor marrom
• Se pico monoclonal na Eletroforese de Proteinas: diagnóstico de Mieloma
• Se ambos normais: Alta probabilidade de metástase

Uma vez que a metástase óssea seja a principal suspeita, mas o câncer primário ainda seja desconhecido, a equipe médica deve seguir uma avaliação sistemática com o objetivo de descobrir qual o foco primário da doença.

A causa mais comum de metástase em mulheres é o câncer de mama, seguido por pulmão, tireoide, rim e colo do útero. Nos homens, a causa número um é o câncer de próstata, seguido por pulmão, rim, bexiga e tireoide.

A característica das metástases no exame de imagem já ajuda a direcionar a avaliação. As lesões metastáticas podem ser “destruidoras” do osso (osteolítica), formadora de osso (osteoblástica) ou mista, o que ajuda na identificação do câncer primário:

• Lesão osteolítica: pulmão, rim, tireoide, melanoma.
• Lesão osteoblástica: próstata, mama.
• Lesão mista: mama, pulmão.

O primeiro passo na avaliação é o exame físico, o que inclui palpação das mamas, toque retal, papação da tireoide e inspeção da pele. O histórico de tabagismo pode direcionar a avaliação para pulmão e rim. Sintomas respiratórios podem reforçar a suspeita pulmonar, enquanto que sintomas urinários podem direcionar a investigação para rins ou bexiga.

Marcadores tumorais como o PSA (próstata), CEA, CA 15-3 (mama), e função hepática não fecham o diagnóstico, mas aumentam a suspeita sobre cânceres específicos. A eletroforese de proteínas ajuda a descartar o mieloma múltiplo, um tumor primário do osso, mas que pode provocar lesões semelhantes às metástases ósseas.

O tratamento da metástase na coluna é dividido no tratamento sistêmico e no tratamento local.

O tratamento sistêmico busca destruir células cancerígenas que tenham se espalhado pelo corpo. Ela pode envolver quimioterapia, imunoterapia ou terapia alvo e segue o padrão de tratamento destinado ao foco primário de câncer.

Já o tratamento local envolve abordagens diretamente relacionadas à lesão metastática, podendo incluir radioterapia ou cirurgia.

O tratamento da metástase sem fratura ou lesão neurológica é predominantemente focado no controle da dor, na prevenção da progressão do tumor e na preservação da qualidade de vida, sendo a radioterapia o principal método para isso. Ela pode ser feita de duas formas:

• Radioterapia Externa: A forma mais comum, que direciona feixes de radiação para a área da coluna afetada, geralmente em várias sessões.
• Radiocirurgia Estereotáxica: técnica de alta precisão que administra doses elevadas de radiação diretamente no tumor, poupando os tecidos saudáveis adjacentes. Ela utiliza sistemas avançados de imagem e imobilização (máscaras, almofadas a vácuo) para garantir que feixes de radiação de vários ângulos converjam no alvo, reduzindo efeitos colaterais.

Vale considerar aqui que alguns tipos de câncer são mais resistentes à radioterapia, incluindo rim, melanoma ou sarcomas. Nesses casos, a cirurgia tende a ser uma melhor alternativa.

Pacientes com sinais de compressão medular aguda devem ser tratados em caráter de urência. O corticoide intravenoso (dexametasona) poderá ser feito na emergência, com tratamento definitivo assim que possível por meio de cirurgia descompressiva, radioterapia ou uma combinação de cirurgia e radioterapia.

A fratura da vértebra poderá ser tratada por meio de cirurgias como a vertebroplastia ou a cifoplastia. Na vertebroplastia, é feita uma injeção de cimento ósseo (polimetilmetacrilato) diretamente na vértebra fraturada, para dar estabilidade e reduzir a dor. Já a cifoplastia é um procedimento similar à vertebroplastia, mas que utiliza um balão para criar um espaço e tentar restaurar a altura da vértebra antes de aplicar o cimento.

A cirurgia convencional de descompressão seguida de fixação da fratura poderá ser indicada especialmente nos casos em que a fratura está associada a instabilidade na coluna.