Mau Alinhamento Rotacional nos membros inferiores

O Mau Alinhamento Rotacional dos membros inferiores pode ser estrutural (decorrente de uma deformidade torcional no osso), funcional (quando a anatomia óssea é normal, mas o alinhamento é perdido durante a caminhada devido a um padrão de movimento ruim) ou a uma combinação destas condições.

Da mesma forma, as torções ósseas podem acontecer no fêmur (osso da coxa), na tíbia (osso da perna) ou em ambos os ossos.

Problemas torcionais nos membros inferiores são mais difíceis de se avaliar quando comparados com desalinhamentos no plano frontal (Joelho Varo ou Joelho Valgo).

Deve-se suspeitar de um Mau Alinhamento Rotacional sempre que uma criança adotar uma caminhada com os pés virados para dentro ou naquelas que apresentam o hábito de sentar na posição “em W”.

Muitas crianças se adaptam bem ao Desalinhamento Rotacional dos Membros Inferiores e não apresentam qualquer queixa além de uma estética ruim.

Eventualmente, a forma como a criança caminha faz com que as quedas sejam mais frequentes e a prática esportiva pode ficar comprometida.

O desalinhamento do membro pode gerar sobrecarga em diferentes articulações e ser causa de impacto femoroacetabular no quadril, condromalácia patelar, luxação da patela ou tendinopatias no pé e no tornozelo.

A torção femoral, também chamada de anteversão femoral, é avaliada com o paciente deitado de barriga para baixo e com o joelho dobrado em 90 graus. Avalia-se tanto a rotação do quadril para dentro (rotação interna) como para fora (rotação externa).

A torção femoral será considerada normal quando o quadril tiver rotação interna não maior do que 60 graus e rotação externa de pelo menos 25 graus. A gravidade da torção femoral interna pode ser classificada como segue:

• Torção Femoral Leve: rotação interna entre 70 e 80 graus e a rotação externa entre 10 e 20 graus;
• Torção Femoral Moderada: rotação interna entre 80 e 90 graus e torção externa entre zero e 10 graus;
• Torção Femoral Grave: rotação interna maior que 90 graus e nenhuma rotação lateral.

A maior parte dos recém-nascidos apresentam uma leve torção da tíbia para dentro, que diminui gradativamente com o crescimento.

Ao redor dos 10 anos, é esperado que a criança já apresente o alinhamento rotacional que terá na idade adulta, sendo considerado normal uma torção tibial externa entre 0 e 40 graus.

A incidência de torção tibial interna diminui conforme a idade:

• 30% das crianças entre dois e três anos;
• 10% das crianças entre cinco e sete anos;
• 3% entre adultos;
• A torção tibial interna é considerada problemática em aproximadamente 1% dos adultos.

Independente do mau alinhamento ósseo, a criança busca adaptar a caminhada para manter um apoio adequado do pé.

O estresse torcional sobre o osso ainda em fase de crescimento produz adaptações compensatórias.

Na forma mais comum de Desalinhamento Rotacional, a torção femoral interna excessiva provoca uma torção adaptativa da tíbia para fora.

As deformidades compensatórias dificultam o tratamento, uma vez que ao corrigir o desalinhamento primário, a deformidade compensatória fará com que o membro continue desalinhado.

A única forma de correção, nestes casos, é tratando cirurgicamente ambas as deformidades.

O alinhamento rotacional pode ser avaliado por meio de exame de tomografia computadorizada, com cortes axiais feitos na altura do quadril, do fêmur distal e tíbia proximal e distal.

Recentemente, o grupo Fleury disponibilizou a avaliação por meio do EOS, um sistema de aquisição de imagens capaz de realizar modelagens em 3D de todo o esqueleto com até 95% de redução na radiação quando comparado com a tomografia computadorizada.

Além disso, o EOS tem a vantagem de ser rápido (aproximadamente 20 segundos para uma avaliação de corpo inteiro) e permitir a avaliação do paciente em posição ortostática, que avalia a ação da gravidade sobre as articulações.

A maior parte dos pacientes com Mau Alinhamento Rotacional dos membros inferiores apresenta um problema misto, envolvendo tanto osso como músculos e tendões. Assim, pessoas com desalinhamento ósseo semelhante podem se comportar de forma bastante diversa clinicamente.

A avaliação da marcha busca justamente identificar a maneira como o paciente caminha. Neste exame, a criança é filmada pela frente, por trás e pelo lado enquanto caminha.

Marcadores presos na pele são monitorizados com equipamentos específicos que mostram as angulações entre as diversas articulações durante a caminhada.

Ao contrário do Joelho varo ou Joelho valgo, o Mau Alinhamento Rotacional grave e sintomático via de regra é corrigido cirurgicamente, por meio de osteotomias derrotativas.

Nesta cirurgia, o osso é cortado, reposicionado e fixado por meio de placa e parafusos.