Displasia da Tróclea e Trocleoplastia

A Trocleoplastia é um procedimento cirúrgico destinado à correção de uma displasia da tróclea (tróclea rasa) em pacientes com luxação da patela.

Tróclea é o nome que se dá ao sulco localizado na parte da frente do fêmur (osso da coxa) e onde a patela fica habitualmente apoiada. A estabilidade da patela está diretamente relacionada à profundidade da tróclea, sendo que quanto mais rasa (mais displásica) for a tróclea, menor a resistência que a patela sofre para sair do lugar.

A displasia da tróclea está presente em até 98% dos pacientes com luxação da patela, mas a gravidade do problema é bastante variável. Avaliar a gravidade da displasia é fundamental, já que isso é que irá direcionar o médico para a necessidade ou não de realizar a Trocleoplastia.

A melhor forma de se avaliar isso é através da classificação descrita por DeJour e colaboradores:

A escola francesa, de onde saiu a maior parte dos estudos relacionados à luxação da patela, define a escolha do procedimento cirúrgico para estes pacientes como um “menu a la carte”, no qual se pesquisa cada um dos fatores que podem eventualmente contribuir para a instabilidade e se corrige aqueles fatores que foram identificados.

Considerando-se que 98% dos pacientes apresentam algum grau de displasia da tróclea, seria lógico considerar a Trocleoplastia como procedimento de rotina para quase todos os pacientes com instabilidade patelar.

O problema é que nenhuma técnica de trocleoplastia consegue deixar a anatomia completamente normal, até por conta da violação da cartilagem articular. O risco de complicações, principalmente de dor persistente e artrose precoce, precisa ser considerado.

A absoluta maioria dos pacientes apresenta uma displasia leve a moderada, tipos A ou B de acordo com a classificação de DeJour, onde o apoio da patela ainda está adequado e o paciente pode ser tratado com outras técnicas menos invasivas, especialmente a Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial.

Assim, a Trocleoplastia fica reservada para casos com displasia mais grave, dos tipos C e D da classificação de DeJour. Alguns cirurgiões consideram a indicação também no tipo B. Nestes pacientes, há uma significativa incongruência que impede uma mecânica normal do movimento entre a patela e a tróclea, de forma que outros procedimentos que não abordam a tróclea, quando feitos de forma isolada, tendem a falhar.

Existem diferentes técnicas cirúrgicas de Trocleoplastia, mas sempre com o objetivo de aprofundar a tróclea e melhorar a mecânica de movimento da patela. Descreverei aqui a técnica para a Trocleoplastia de rebaixamento, que é uma das mais difundidas.

• O procedimento inicia-se por uma incisão feita na linha média do joelho, com 10 a 15 cm de extensão;
• A patela é então subluxada ou evertida para permitir o acesso à tróclea;
• Em seguida, é realizado o planejamento da nova tróclea. Uma linha reta é traçada a partir da parte superior do intercôndilo, no lugar onde será o novo sulco. Duas linhas divergentes adicionais são desenhadas onde serão formadas as novas facetas trocleares;
• Os ossos esponjosos da tróclea são agora removidos com instrumento específico, mantendo-se aproximadamente 5mm do osso subcortical junto com a cartilagem. Mais osso precisa ser removido centralmente dentro do sulco do que medial ou lateralmente;
• Concluídas as facetas medial e lateral com aprofundamento adequado da tróclea, as duas facetas são dobradas no novo leito troclear e fixadas. Diferentes tipos de implante estão disponíveis no mercado para fazer esta fixação.

Como regra geral, pacientes com quadro grave de displasia apresentam níveis altos de satisfação após a Trocleoplastia com melhora significativa da dor e da instabilidade no joelho. No entanto, o risco de artrose no futuro é maior do que o da população em geral e há uma quantidade significativa de pacientes que podem ter dor residual após este procedimento, de forma que ele não deve ser indicado nos casos mais leves de displasia.