Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial

A cirurgia é o tratamento de escolha para a maior parte dos pacientes que apresentaram dois ou mais episódios de luxação da patela. Em situações bem específicas, ela pode ser considerada já após o primeiro episódio de luxação. Discutimos mais a respeito dos aspectos gerais da luxação da patela e indicações para tratamento no artigo sobre Luxação da patela.

A escola francesa, de onde saiu a maior parte dos estudos relacionados à luxação da patela, define a escolha do procedimento cirúrgico para estes pacientes como um “menu a la carte”, no qual se pesquisa cada um dos fatores que podem eventualmente contribuir para a instabilidade e se corrige aqueles fatores que foram identificados.

Considerando-se que a lesão ou frouxidão do Ligamento Patelofemoral Medial está presente em qualquer paciente com luxação recidivante da patela, podemos dizer que hoje não há espaço para tratamento cirúrgico da luxação da patela sem a reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial, que pode ser feito como procedimento isolado ou combinado a outros procedimentos.

O primeiro episódio de luxação da patela costuma provocar derrame articular significativo no joelho, justamente porque, para que a patela saia do lugar, é preciso que haja o rompimento do Ligamento Patelofemoral Medial.

Esse ligamento tende a cicatrizar após a lesão, mas eventualmente ele cicatriza mais frouxo, de forma que não mais será capaz de impedir a luxação da patela. O paciente desenvolve, então, um quadro de luxação recidivante da patela, em que os episódios de luxação tornam-se cada vez mais comuns.

Novos episódios de luxação da patela tendem a ser menos dolorosos e de recuperação mais rápida, uma vez que o Ligamento Patelofemoral Medial está cada vez mais frouxo. Assim, a patela pode se deslocar sem que ocorra uma lesão extensa ao ligamento e às outras estruturas que “seguram” a patela no lugar.

A reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial tem por objetivo a substituição do ligamento frouxo por um enxerto. Este procedimento pode ser dividido em três etapas:

• • Etapa 1: retirada do enxerto
    Diferentes opções podem ser consideradas para isso, sendo que o que mais utilizamos é o tendão Grácil. Este tendão é retirado por meio de uma incisão de 2 a 3 cm na parte interna do joelho.
  • Etapa 2: fixação na patela
    Uma segunda incisão é feita na borda interna da patela onde será feita a fixação do enxerto. Nossa preferência para a fixação do enxerto na patela é com o uso de âncoras absorvíveis, um implante que, com o tempo, passa a se desintegrar, uma vez que o ligamento já tenha aderido adequadamente ao osso.
  • Etapa 3: fixação femoral
    Uma terceira incisão é feita na face interna da coxa no local de inserção do Ligamento Patelofemoral medial. A determinação do ponto de fixação é geralmente guiada por radioscopia, um aparelho que realiza imagens radiográficas instantâneas.

 

O enxerto é então passado por baixo da pele da patela até o local de fixação no fêmur e a fixação é feita por meio de um parafuso absorvível.

O objetivo da reabilitação nas três primeiras semanas após a cirurgia é a redução do inchaço e da dor, recuperação da mobilidade com extensão completa e flexão até 90 graus e a recuperação da força e função do quadríceps, com restabelecimento da capacidade de elevação da perna estendida.

Inicialmente o paciente usará muletas, com apoio do peso na perna operada conforme tolerado. No início, o peso é apoiado mais na perna e menos na muleta e, à medida em que a recuperação avança, o peso é transferido gradativamente mais para a perna e menos para as muletas.

Entre a terceira e a sexta semana, a mobilidade é recuperada gradativamente até que se tenha o movimento completo. Espera-se que o controle do quadríceps seja maior e que se consiga progredir para uma caminhada confortável sem muletas.

A partir da sexta semana, o objetivo principal é a recuperação da força e controle do quadríceps. Atividades como bicicleta e natação são liberadas, mas atividades de impacto (corrida) e que envolvam agachamento profundo ainda não serão permitidas.

Quatro meses após a cirurgia, espera-se que a força na perna seja de pelo menos 70% da força do lado não operado e que o paciente já não tenha mais queixas relacionadas ao joelho nas atividades do dia a dia e que já se tenha controle suficiente para iniciar atividades de impacto como a corrida, saltos e atividades com aceleração, desaceleração e mudanças de direção.

O retorno esportivo completo é feito a partir do sexto mês de cirurgia, uma vez que se tenha controle adequado da perna, que a força seja de ao menos 80% do joelho oposto e que o paciente tenha demonstrado bom equilíbrio em testes de salto e equilíbrio.

Vale considerar, porém, que os tempos indicados acima são apenas estimativas, e que variações individuais são comuns a depender de qual a condição física do paciente antes da cirurgia, da qualidade da reabilitação e da resposta individual ao procedimento. Existem critérios objetivos para a passagem por cada uma das fases acima, que deverão ser feitas sempre sob orientação médica.

Estudos mostram um risco de nova luxação após a cirurgia isolada de reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial de aproximadamente 4% em 5 anos de seguimento, com uma sensação subjetiva de instabilidade (sinal da apreensão) presente em aproximadamente 10% dos pacientes. Parte destes pacientes podem ter indicação para procedimentos adicionais no futuro.