Luxação da Patela em crianças

A luxação da patela pode acometer tanto o público infantil quanto os adultos.

Ela pode estar associada a traumas de maior ou menor energia. Entretanto, a presença de certas características anatômicas que favorecem o deslocamento da patela é quase uma regra entre estes pacientes.

Isso acontece porque, em um joelho anatomicamente normal, a energia necessária para provocar a luxação é muito grande. Assim, outras lesões acontecem antes que a patela se desloque. Entre elas, incluem-se a lesão dos ligamentos do joelho ou as fraturas ao redor da articulação.

Frente a uma criança com luxação da patela, desta forma, o primeiro passo é identificar quais os motivos que estão levando a patela a se deslocar.

A patela é um osso localizado na parte da frente do joelho. Ela fica apoiada na tróclea, um sulco do fêmur. Está presa acima no tendão do quadríceps e abaixo no tendão patelar.

Tendão quadríceps, patela e tendão patelar formam o que se denomina de mecanismo extensor do joelho, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

A patela é mantida no lugar devido à sua congruência com a tróclea femoral e, também, por um conjunto de estruturas capsulo-ligamentares, principalmente o Ligamento Patelo Femoral Medial.

Em um joelho normal, é muito difícil que a patela se desloque em relação à tróclea. A articulação é tão estável que mesmo na ausência de estruturas capsuloligamentares competentes a força necessária para deslocar a patela em relação à tróclea é muito grande.

Existem, entretanto, um conjunto de alterações anatômicas que podem facilitar com que a patela se desloque.

Displasia da Tróclea é um termo que se refere a uma tróclea com o sulco mais raso do que o habitual. Quando isso acontece, o joelho passa a depender mais destas estruturas capsuloligamentares para manter a patela no lugar.

Muitas pessoas têm displasia de tróclea sem instabilidade patelar. Isso acontece justamente porque os ligamentos, em especial o Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM), encontra-se competente.

Quando esta pessoa sofre um trauma, porém, o LPFM pode se romper, permitindo que a patela se desloque para fora da tróclea.

A Displasia da Tróclea é um problema quase universal, presente em 97% dos pacientes com histórico de luxação da Patela. Entretanto, outros problemas anatômicos também podem contribuir para a luxação da Patela, conforme discutiremos abaixo.

A patela alta se refere a uma condição na qual o tendão da patela é mais longo do que o habitual. Isso faz com que a patela fique apoiada na parte mais alta da tróclea, que é naturalmente mais rasa. Assim, ela pode se deslocar mesmo no caso de um paciente que tenha a profundidade da tróclea dentro dos padrões considerados normais.

A patela alta é responsável pelos poucos casos nos quais a luxação ocorre na ausência da Displasia da Tróclea.

O alinhamento do aparelho extensor é determinado pela posição do quadríceps e do tendão patelar em relação à patela. Estas estruturas normalmente formam um ângulo que faz com que a patela seja tracionada lateralmente, denominado de ângulo Q.

Quando o ângulo Q é excessivo, a força de tração lateral também aumenta, o que contribui para um maior risco de luxação da patela.

O ângulo Q aumentado não é suficiente isoladamente para provocar a luxação da patela. Entretanto, na presença de uma tróclea displásica, o desalinhamento pode assumir um papel importante na perpetuação da instabilidade.

A avaliação da criança com luxação da patela segue o mesmo padrão do que é feito com adultos.

A Radiografia e a Tomografia Computadorizada são os melhores exames para avaliar a anatomia e os fatores de risco para a luxação da patela.

Já a Ressonância Magnética pode ser solicitada para a avaliação da Cartilagem Articular, que pode ser comprometida no momento da luxação da patela.

A Displasia da Tróclea pode ser classificada em quatro tipos, conforme a Classificação de DeJour, mostrada abaixo.

Existem diferentes critérios para a mensuração da altura patelar. Um dos mais utilizados, conforme a imagem abaixo, é o método de Catton Deschamps.

O desalinhamento do aparelho extensor pode ser avaliado por uma medida denominada de TAGT, conforme mostrado na figura abaixo. Ela é feita sobrepondo-se um corte do sulco da trócela com um corte da Tuberosidade da Tibia, avaliando-se a distância horizontal entre estas duas estruturas.

A maior parte dos pacientes pode ser tratada sem cirurgia após o primeiro episódio de luxação da patela. Exceção a isso ocorre na presença de uma avulsão do Ligamento Patelofemoral Medial ou na presença de outras lesões concomitantes que precisem de tratamento cirúrgico, especialmente as lesões da cartilagem articular.

O tratamento inicial após uma luxação da patela envolve o uso de gelo, medicações anti-inflamatórias e, eventualmente, imobilizadores.

A mobilização do joelho deve ser iniciada o mais cedo possível, para evitar que o joelho perca mobilidade.

A fisioterapia poderá lançar mão de recursos para estimular a cicatrização do ligamento, para recuperar a mobilidade do joelho, reduzir o edema e recuperar a função da musculatura ao redor do joelho.

O uso de imobilizador de joelho ou tapes por curto período (especialmente nas duas primeiras semanas após a luxação) pode ser considerada por alguns especialistas, embora não existam evidencias no benefício desta conduta (1).

Considerando-se todos os pacientes com luxação da patela, aproximadamente 50% dos pacientes voltam a deslocar a patela e vêm a desenvolver um quadro de luxação recidivante.

Isso significa que a cápsula e os ligamentos se tornam incompetentes e não conseguem mais impedir a patela de se deslocar. Assim, a patela passa a sair do lugar de tempos em tempos.

Existem diversos fatores que determinam um maior ou menor risco para a patela voltar a deslocar. São considerados pacientes de alto risco aqueles mais jovens (especialmente abaixo dos 14 anos), com displasia troclear mais grave, patela alta e histórico de luxação da patela no joelho contralateral.

Na presença de todos estes fatores de risco, a ocorrência de uma nova luxação pode chegar a 90%. Nos casos com risco excepcionalmente elevado para uma nova luxação é válida a discussão a respeito do tratamento cirúrgico já após este primeiro episódio de luxação da patela.

cerca de 40% dos pacientes que desenvolvem Luxação recidivante da patela apresentam um segundo episódio de luxação dentro de 6 meses do primeiro episódio e 62% dos pacientes apresentariam no primeiro ano (2).

A idade, isoladamente, já é considerada um fator de risco. Além disso, os outros fatores de risco são muito mais frequentes nos pacientes mais jovens, o que contribui para um risco ainda maior (3).

Estudos mostram que, no geral, mais de 70% dos pacientes com primeiro episódio de luxação da patela antes dos 16 anos de idade vêm a desenvolver luxação recidivante da patela (4).

Quando um paciente desenvolve Luxação Recidivante da Patela, nenhuma forma de tratamento sem cirurgia será capaz de impedir que a patela volte a se deslocar.

Por outro lado, é comum que o tratamento sem cirurgia seja considerado em um primeiro momento nos pacientes com esqueleto imaturo, adiando-se a cirurgia até que o osso pare de crescer.

Isso se justifica pelo fato de que, ao se usar as técnicas cirúrgicas tradicionalmente indicadas para os adultos, existe o risco de comprometimento da área de crescimento do osso, podendo levar a deformidades ósseas à medida em que o osso cresce.

O problema desta conduta é que, com novos deslocamentos da patela, há um risco crescente de lesão da cartilagem articular. Em alguns casos, estas lesões podem ser muito mais difíceis de tratar do que a própria instabilidade patelar, levando a uma sequela definitiva no joelho.

Considerando-se isso, podemos dizer que, como regra geral, o tratamento da Luxação Recidivante da Patela deve ser cirúrgico, mesmo no paciente pediátrico. Para evitar as potenciais complicações, algumas adaptações na técnica cirúrgica podem ser adotadas, com excelente resultado.

A maturidade esquelética se caracteriza pelo fechamento da placa de crescimento ósseo (placa fisária).

Isso acontece durante a puberdade, período de intensa transformação no corpo da criança, que passa a assumir as características de uma pessoa adulta.

No joelho, esta maturidade é atingida por volta dos 12 ou 13 anos nas meninas e entre os 14 e 15 anos nos meninos. Neste momento, o joelho para de crescer, embora possa haver algum crescimento remanescente em outras partes do corpo.

O problema é que esta idade pode variar de pessoa para pessoa. Como exemplo, um menino de 14 anos pode ainda ter a aparência de uma criança e ter um esqueleto de criança, enquanto outro de 13 anos pode já apresentar o desenvolvimento físico de um adulto.

A avaliação do desenvolvimento físico e esquelético é fundamental para a escolha do melhor tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças. A melhora forma de se fazer isso é por meio dos estágios de Tanner, conforme as imagens abaixo (5).

A preocupação com a placa de crescimento deve estar presente principalmente nos estágios I e II de Tanner. A partir do Estágio III, o joelho já atingiu uma maturidade esquelética que proporciona maior segurança para a Reconstrução ligamentar do joelho.

A maturidade esquelética também pode ser avaliada por meio de uma radiografia da mão e punho esquerdos para a avaliação da idade óssea (6).

A mão e o punho possuem diversas placas de crescimento que se fecham em uma sequência previsível. Assim, esta radiografia permite estimar em que fase de desenvolvimento esquelético que o paciente se encontra, ao que se denomina de idade óssea”. A idade óssea não necessariamente coincide com a idade cronológica.

Da mesma forma que nos adultos, a cirurgia para a Luxação Recidivante da Patela na infância deve buscar corrigir todos os fatores que contribuem para a luxação da patela, conforme discutido acima.

Entretanto, algumas adaptações nas técnicas devem ser consideradas para evitar a violação da placa de crescimento ósseo.

A Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial é a técnica mais utilizada no tratamento. Ela pode tranquilamente ser feita no público infantil, desde que utilizando-se de técnicas adequadas a este público para a fixação do enxerto no fêmur.

A osteotomia da Tuberosidade da tíbia não deve ser feita na criança. Esta técnica é habitualmente indicada em pacientes com a patela alta ou com o TAGT aumentado. Entretanto, ela pode ser substituída por uma técnica de transferência subperiosteal do tendão patelar (7).

A trocleoplastia de fato não é um procedimento adequado para um esqueleto imaturo. Entretanto, esta é uma cirurgia raramente indicada, mesmo em adultos.