Ruptura do Ligamento Colateral Medial (LCM)

O Ligamento Colateral Medial (LCM) está localizado na face interna do joelho. Ele é um dos quatro ligamentos que atuam na estabilização da articulação.

Ainda que menos reconhecida do que a lesão do Ligamento Cruzado Anterior, a ruptura do Ligamento Colateral Medial é a lesão mais comum do joelho em esportes como o futebol. A lesão geralmente ocorre após um trauma na face externa do joelho.

A diferença é que, na maior parte das vezes, ela responde muito bem ao tratamento sem cirurgia.

A dor na face interna do joelho com início após um trauma é a principal queixa do paciente com ruptura do Ligamento Colateral Medial.

O paciente pode ouvir um estalo no momento do trauma, ficando com a sensação de uma corda que se rompe.

A limitação funcional é bastante variável a depender de qual a extensão da lesão.

Entorses leves provocam apenas um pequeno desconforto local. Já nas lesões mais extensas, o paciente não consegue apoiar o peso sobre a perna machucada.

O teste mais usado para o diagnóstico clínico da ruptura do Ligamento Colateral Medial é denominado de Teste de Estresse em Valgo.

O examinador força uma abertura da face interna do joelho, podendo desencadear dor ou instabilidade.

Nas lesões incompletas, o teste provoca dor e pouca instabilidade. Já nas lesões completas, a dor é acompanhada de uma abertura do compartimento medial do joelho.

O teste deve ser feito tanto com o joelho completamente esticado como com o joelho em ligeira flexão.

A abertura apenas com o joelho em ligeira flexão indica uma lesão isolada do Ligamento Colateral Medial. Já a abertura com o joelho esticado indica uma lesão associada da cápsula posterior do joelho.

O teste deve ser feito sempre de forma comparativa com o joelho não machucado.

A ressonância magnética é o exame de escolha para avaliar a lesão do Ligamento Colateral Medial.

Ela permite identificar qual a extensão do dano ao ligamento e a localização exata da lesão (inserção femoral, corpo do ligamento ou inserção tibial).

Isso é importante porque as lesões que acontecem na inserção femoral (mais comuns) apresentam bom potencial de cicatrização. Por outro lado, as lesões na inserção tibial têm potencial bem mais limitado para cicatrizar. A indicação para cirurgia é mais comum nestes casos.

Além disso, a ressonância magnética permite identificar lesões associadas em outras estruturas (especialmente em outros ligamentos, cartilagem ou meniscos). Também permite fazer o diagnóstico diferencial com outras lesões, especialmente no menisco medial. Isso porque o menisco medial pode provocar dor na mesma localização.

A ruptura do Ligamento Colateral Medial pode ser classificada em três graus, de acordo com a extensão da lesão:

• Grau I: estiramento do ligamento, com comprometimento de até 50% das fibras;
• Grau II: lesão parcial do ligamento;
• Grau III: Lesão completa.

Essa classificação é fundamental. Ela orienta a escolha do tratamento e permite prever o tempo de recuperação da lesão.

Pacientes com lesão grau I ou grau II do Ligamento Colateral Medial têm indicação para o tratamento sem cirurgia.

No caso de lesão de grau III, os resultados do tratamento não operatório são menos consistentes. A decisão entre operar ou não deve ser feita caso a caso.

O tratamento depende se a lesão é isolada ou combinada com outras lesões ligamentares (principalmente com a Lesão do Ligamento Cruzado Anterior), sua localização (mais para o lado tibial ou para o lado femoral do ligamento) e o envolvimento da cápsula posterior do joelho.

Ainda assim, grande parte das lesões Grau III se recuperam completamente sem cirurgia.

Tratamento das lesões Grau I

Nas lesões grau I, o tratamento envolve medidas locais para o controle da dor e do edema, principalmente o gelo.

Medicações anti-inflamatórias, muletas e imobilizador via de regra não são indicados.

Exercícios sem mudança de direção e sem impacto são iniciados quase que de imediato.

Bicicleta e natação são excelentes atividades para manter a capacidade aeróbica no início do tratamento.

Assim que a dor estiver melhor controlada, a corrida em linha reta é iniciada. A progressão da corrida deve ser feita conforme a tolerância do paciente.

Exercícios com saltos e mudanças de direção são iniciados quando a corrida em linha reta estiver confortável. O retorno esportivo pleno é esperado em 3 a 4 semanas.

Tratamento das lesões grau II

As lesões Grau II do Ligamento Colateral Medial apresentam maior limitação funcional.

Medicações anti-inflamatórias, gelo e, eventualmente, uma órtese removível, podem ser necessários por um curto período.

O imobilizador deve ser utilizado enquanto o paciente estiver caminhando, mas precisa ser retirado com frequência para a realização de exercícios com foco na recuperação da mobilidade do joelho. Ela deve ser descontinuada assim que o paciente estiver confortável para isso.

O objetivo inicial é fazer com que o joelho estique normalmente e dobre ao menos 90º.

O apoio do peso sobre o joelho deve ser feito conforme tolerado. Parte do peso é apoiado sobre as muletas, parte nas pernas.

À medida que a dor melhora, mais peso é apoiado sobre a perna e menos sobre as muletas.

O gelo deve ser utilizado nos primeiros três dias por 20 minutos a cada duas horas. O objetivo com isso é o controle da dor e do edema.

A seguir, pode ser feito com menor frequência, duas ou três vezes ao dia.

Medicação anti-inflamatória é indicada por curto período (dois ou três dias). ela deve ser descontinuada em seguida.

A inflamação faz parte do processo de cicatrização da lesão e o uso excessivo de anti-inflamatórios pode retardar a recuperação.

Exercícios isométricos são iniciados assim que o paciente tiver conforto para isso. Estes exercícios são aqueles em que o paciente realiza força sem que ocorra movimento no joelho.

Um exercício isométrico muito usado no tratamento da Lesão do Ligamento Colateral Medial é a elevação da perna estendida.

A bicicleta estacionária é um excelente exercício para a recuperação da mobilidade do joelho. Ela pode ser iniciada assim que a mobilidade da articulação for suficiente para isso.

À medida que a tolerância aumenta, o tempo e a carga de esforço são gradativamente aumentadas. O objetivo é recuperar a força e função da musculatura e ganho de capacidade aeróbica.

Atividades aquáticas como a natação é uma outra boa opção.

Muletas e imobilizador são habitualmente descontinuados entre duas e quatro semanas após a lesão. O foco principal passa a ser os exercícios para recuperação da força, principalmente de quadríceps e posteriores da coxa. O transport é outra opção para preparar o paciente para reiniciar a corrida.

Quando o paciente estiver caminhando sem queixas, a corrida é iniciada. Edema, mobilidade e função da musculatura também precisam estar recuperados.

Por fim, exercícios de salto e mudanças de direção ajudarão a preparar o paciente para o retorno esportivo pleno. Isso acontece geralmente entre 6 e 8 semanas após a lesão.

Tratamento da lesão Grau III

As lesões grau III levam a uma instabilidade no joelho que pode se tornar persistente no caso de uma cicatrização incompleta. Assim,  o tratamento não cirúrgico, quando indicado, deve ser mais cauteloso. O ligamento em cicatrização precisa ser protegido.

A progressão do tratamento é a mesma que nas lesões Grau II. A diferença é que o tempo para passar por cada fase tende a ser maior. O retorno esportivo completo leva dois a três meses.

Caso o paciente persista com instabilidade após este período, o Ortopedista Especialista em Joelhos deverá considerar a cirurgia.

A maior parte dos pacientes com ruptura do Ligamento Colateral Medial evolui bem com o tratamento sem cirurgia. A cirurgia é indicada nas seguintes condições:

• Lesão grau III que não cicatrizou satisfatoriamente após o tratamento sem cirurgia;
• Lesão combinada grau III do Ligamento Colateral Medial com lesão do Ligamento Cruzado Posterior.

O tratamento da ruptura grau III do Ligamento Colateral Medial associada à lesão do Ligamento Cruzado Anterior é mais controverso.

Esta combinação aumenta a instabilidade do joelho, de forma que a probabilidade de o colateral medial não se recuperar completamente é maior.

Habitualmente, o tratamento inicial é sem cirurgia, com o objetivo de cicatrização do Ligamento Colateral Medial. A reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior é feita uma vez que o Ligamento Colateral Medial estiver cicatrizado.

Caso a cicatrização do Ligamento Colateral Medial falhe, ambos ligamentos são reconstruídos no mesmo ato.

O tratamento cirúrgico imediato pode ser considerado em alguns casos. Isso ocorre especialmente nas lesões da inserção tibial do colateral medial, que são mais difíceis de cicatrizar, e em atletas de alto rendimento.