Insuficiência Mitral (Regurgitação)

A Insuficiência Mitral é uma condição na qual a válvula que fica entre o átrio e o ventrículo esquerdo não se fecha completamente.

Normalmente, o sangue oxigenado vindo dos pulmões chega ao átrio esquerdo por meio da veia pulmonar. Do átrio esquerdo, ele passa para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral. Dalí, o sangue é bombeado para o corpo através da artéria aorta.

Este é um trajeto de sentido único, sendo que a válvula mitral é a responsável por impedir que o sangue que chega ao ventrículo esquerdo retorne para o átrio esquerdo.

No paciente com Insuficiência Mitral, a válvula mitral não é capaz de impedir que parte do sangue retorne do ventrículo para o átrio. Por isso, esta condição é também chamada de Regurgitação Mitral.

A insuficiência mitral é uma das doenças mais comuns das válvulas cardíacas, especialmente após os 60 anos de idade. Ela pode surgir por alterações da própria válvula, como o prolapso da válvula mitral, ou ser consequência de outras doenças que modificam o formato ou o funcionamento do ventrículo esquerdo, como o infarto do miocárdio e algumas cardiomiopatias.

Na maioria dos pacientes, a doença evolui lentamente ao longo de muitos anos. Embora ela diminua a eficiência de bombeamento do sangue, o coração consegue inicialmente compensar esse refluxo aumentando o tamanho do átrio e do ventrículo esquerdos, mantendo o paciente sem sintomas. Nessa fase, é comum que ela seja descoberta apenas durante uma consulta de rotina realizada após a identificação de um sopro cardíaco ou durante um ecocardiograma realizado por outro motivo.

À medida que a regurgitação aumenta, essa capacidade de adaptação pode se esgotar. O ventrículo esquerdo passa a perder força, a pressão dentro dos pulmões aumenta e começam a surgir sintomas como cansaço, falta de ar e palpitações.

Felizmente, quando diagnosticada precocemente e tratada no momento adequado, a maioria dos pacientes apresenta excelente evolução, com importante melhora da qualidade de vida e preservação da função do coração.

Na maioria dos pacientes, a insuficiência mitral apresenta uma evolução lenta e progressiva. Inicialmente, apenas uma pequena quantidade de sangue retorna do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante cada batimento. Como esse refluxo costuma ser discreto, o coração consegue compensar a alteração sem provocar sintomas.

Para manter uma circulação eficiente, o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo aumentam gradualmente de tamanho, permitindo acomodar o volume adicional de sangue que retorna pela válvula mitral. Essa adaptação faz com que muitos pacientes permaneçam sem sintomas durante vários anos, mesmo quando a regurgitação já é moderada ou importante.

Entretanto, essa capacidade de compensação não é ilimitada. Após anos de trabalho excessivo, o músculo cardíaco pode começar a perder sua capacidade de bombeamento.

Ao mesmo tempo, o aumento progressivo do átrio esquerdo favorece o aparecimento de fibrilação atrial, uma arritmia que pode causar palpitações, piora da falta de ar e aumentar o risco de formação de coágulos e de acidente vascular cerebral (AVC).

À medida que o ventrículo esquerdo perde sua eficiência, a pressão dentro do átrio esquerdo aumenta e passa a ser transmitida para os pulmões. Como consequência, surgem sintomas como falta de ar aos esforços, cansaço e redução da capacidade física.

Em fases mais avançadas, o paciente pode desenvolver hipertensão pulmonar. Já a hipertensão pulmonar aumenta o trabalho do ventrículo direito e pode levar à insuficiência cardíaca.

Felizmente, essa evolução costuma ocorrer ao longo de muitos anos. Assim, quando a avaliação do paciente demonstra que o coração está começando a perder sua capacidade de compensação, o tratamento com substituição da válvula mitral doente deve ser indicada.

Vale considerar que, dependendo da causa, uma menor parte dos pacientes pode desenvolver insuficiência mitral aguda, causada por situações como ruptura de cordas tendíneas, infarto do miocárdio com ruptura de músculo papilar ou endocardite infecciosa. Nesses casos, o coração não tem tempo para se adaptar ao refluxo de sangue, evoluindo com rápido aumento da pressão nos pulmões e podendo provocar edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca grave. Esses caosos caracterizam uma emergência médica que frequentemente exige tratamento imediato.

A insuficiência mitral pode surgir por alterações na própria válvula mitral ou como consequência de doenças que modificam o formato ou o funcionamento do ventrículo esquerdo, impedindo que a válvula consiga se fechar adequadamente.

Doenças da própria válvula (insuficiência mitral primária)

Nesses casos, o problema está diretamente na válvula mitral ou nas estruturas que a sustentam.

As principais causas incluem:

Prolapso da válvula mitral

Essa é a causa mais comum de insuficiência mitral em países desenvolvidos. Ela acontece quando uma ou ambas as cúspides da válvula tornam-se excessivamente flexíveis e se projetam em direção ao átrio esquerdo durante a contração do coração, impedindo o fechamento completo da válvula.

Degeneração da válvula mitral

com o envelhecimento, as cúspides, as cordas tendíneas e o anel da válvula podem sofrer alterações estruturais que comprometem seu funcionamento. Em alguns pacientes, pode haver ruptura espontânea das cordas tendíneas que estabilizam a válvula, provocando aumento súbito da regurgitação.

Embora tenha se tornado menos frequente em muitos países, ainda representa uma causa importante em regiões de baixa e média renda. A inflamação provocada pela doença pode deformar as cúspides da válvula, dificultando seu fechamento.

Endocardite infecciosa

A infecção da válvula pode destruir rapidamente suas estruturas, provocando insuficiência mitral de instalação aguda, muitas vezes grave.

Alterações congênitas

Algumas pessoas já nascem com malformações da válvula mitral ou do aparelho subvalvar, que podem causar insuficiência desde a infância ou manifestar-se apenas na vida adulta. Essa é uma condição pouco comum.

Doenças do ventrículo esquerdo (insuficiência mitral secundária ou funcional)

Em outros pacientes, a válvula mitral encontra-se estruturalmente normal. O problema ocorre porque o ventrículo esquerdo aumenta de tamanho, afastando os pontos de apoio da válvula e impedindo que suas cúspides se encontrem adequadamente durante o fechamento.

Infarto do miocárdio

O infarto pode comprometer os músculos papilares ou provocar remodelamento do ventrículo esquerdo, alterando o funcionamento da válvula mitral.

Cardiomiopatia dilatada

O aumento progressivo do ventrículo esquerdo faz com que o anel da válvula se dilate e as cúspides deixem de se fechar completamente.

Outras cardiomiopatias

Algumas doenças do músculo cardíaco, como a cardiomiopatia hipertrófica, também podem provocar insuficiência mitral por mecanismos específicos.

A insuficiência mitral geralmente se desenvolve de forma crônica e incidiosa, evoluindo lentamente ao longo de vários anos. Em alguns casos, no entanto, ela pode se desenvolver de forma repentina.

Insuficiência mitral crônica

A insuficiência mitral crônica é a forma mais comum da doença. Nela, o refluxo de sangue aumenta lentamente ao longo do tempo, permitindo que o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo se adaptem ao volume adicional de sangue que precisam acomodar. Essa capacidade de compensação faz com que muitos pacientes permaneçam sem sintomas durante vários anos, mesmo quando a regurgitação já tenha se tornado importante.

Com a progressão da doença, porém, essa capacidade de compensação se esgota, levando ao aparecimento dos primeiros sintomas. Sem tratamento, a evolução pode levar à dilatação do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca.

As causas mais frequentes da insuficiência mitral crônica incluem:

• prolapso da válvula mitral;
• doença degenerativa da válvula;
• cardiomiopatia dilatada;
• febre reumática;
• calcificação do anel mitral.

Insuficiência mitral aguda

Na insuficiência mitral aguda, o refluxo de sangue surge de forma repentina.

Como o átrio esquerdo ainda possui tamanho normal e não teve tempo para se adaptar, ele não consegue acomodar o grande volume de sangue que retorna do ventrículo esquerdo. Como consequência, a pressão dentro do átrio esquerdo e dos pulmões aumenta rapidamente, provocando um quadro de congestão pulmonar intensa.

As principais causas da insuficiência mitral aguda são:

• ruptura de cordas tendíneas;
• ruptura de músculo papilar após infarto agudo do miocárdio;
• endocardite infecciosa com destruição da válvula;
• traumatismos torácicos graves.

Essas situações representam uma emergência médica, sendo frequente a necessidade de cirurgia urgente para reparar ou substituir a válvula.

Como diferenciar?

Na natabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre as insuficiências mitrais aguda ao crônica.

Quais são os sintomas da insuficiência mitral?

Na maioria dos pacientes, a insuficiência mitral evolui lentamente. Nos estágios iniciais, o refluxo costuma ser pequeno e o coração consegue compensar essa alteração aumentando gradualmente o tamanho do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo. Com isso, muitas pessoas permanecem sem sintomas durante vários anos.

Sintomas iniciais

À medida que a regurgitação aumenta, o coração passa a ter maior dificuldade para manter uma circulação eficiente. Como consequência, começam a surgir os primeiros sintomas, inicialmente apenas durante esforços físicos e, posteriormente, também em repouso. Os sintomas mais comuns incluem:

• Cansaço aos esforços, geralmente um dos primeiros sintomas percebidos pelos pacientes.
• Redução da capacidade para atividades físicas, como subir escadas, caminhar longas distâncias ou praticar exercícios.
• Falta de ar durante esforços, que tende a piorar lentamente à medida que a insuficiência mitral progride.

Com o aumento do átrio esquerdo, também podem surgir:

• Palpitações, frequentemente relacionadas ao aparecimento de fibrilação atrial, uma das complicações mais comuns da insuficiência mitral.

Sintomas da doença avançada

Quando o ventrículo esquerdo começa a perder sua capacidade de compensação, a pressão dentro do átrio esquerdo aumenta e passa a ser transmitida para os pulmões.

Nessa fase, podem surgir sintomas de congestão pulmonar, como:

• Falta de ar com pequenos esforços ou em repouso.
• Falta de ar ao deitar (ortopneia).
• Despertares noturnos por sensação de sufocamento (dispneia paroxística noturna).

Com a progressão da doença e o desenvolvimento de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca, podem aparecer:

• Inchaço nos pés e tornozelos.
• Cansaço intenso, mesmo para atividades simples do dia a dia.
• Redução importante da tolerância aos esforços.

É comum que pessoas com insuficiência mitral percebam uma piora temporária desses sintomas em situações que aumentam a frequência cardíaca ou a necessidade de bombeamento do coração, o que inclui:

• exercício físico intenso;
• febre ou infecções;
• anemia;
• hipertireoidismo;
• episódios de fibrilação atrial.

Nessas situações, o coração passa a trabalhar mais rapidamente, aumentando a quantidade de sangue que retorna para o átrio esquerdo e favorecendo o aparecimento ou a intensificação da falta de ar e do cansaço.

A maioria dos pacientes com insuficiência mitral leve permanece estável durante muitos anos e nunca desenvolve complicações importantes. Entretanto, quando a regurgitação é moderada ou grave e permanece sem o tratamento adequado, o refluxo contínuo de sangue pode provocar alterações progressivas no coração e na circulação pulmonar.

Dilatação do átrio esquerdo

Uma das primeiras consequências da insuficiência mitral é o aumento do volume de sangue que retorna ao átrio esquerdo durante cada batimento.

O átrio se adapta aumentando de tamanho, o que caracteriza a dilatação do átrio esquerdo.

Fibrilação atrial e risco de AVC

A dilatação do átrio esquerdo ajuda a acomodar o volume adicional de sangue que retorna através da válvula insuficiente. Com o passar dos anos, porém, essa dilatação favorece o aparecimento de arritmias cardíacas, especialmente a fibrilação atrial.

A fibrilação atrial é uma das complicações mais frequentes da insuficiência mitral crônica. Nessa arritmia, o átrio esquerdo deixa de se contrair de forma coordenada, fazendo com que o sangue permaneça parado por mais tempo dentro da câmara cardíaca. Isso aumenta o risco de formação de coágulos, que podem se desprender e alcançar a circulação cerebral, causando um acidente vascular cerebral (AVC).

Dilatação e enfraquecimento do ventrículo esquerdo

Ao mesmo tempo em que parte do sangue retorna para o átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo precisa bombear um volume cada vez maior a cada batimento para manter uma circulação adequada.

Inicialmente, ele consegue compensar essa sobrecarga aumentando de tamanho e a sua força de contração. Entretanto, com a progressão da doença, o ventrículo esquerdo pode perder gradualmente sua capacidade de bombeamento, caracterizando uma disfunção ventricular esquerda. Esse é um dos principais fatores considerados na decisão sobre o momento ideal para realizar o reparo ou a substituição da válvula.

Hipertensão pulmonar

À medida que a função do ventrículo esquerdo piora e a pressão aumenta dentro do átrio esquerdo, essa sobrecarga passa a ser transmitida para os vasos dos pulmões.

Com o passar dos anos, pode desenvolver-se hipertensão pulmonar, uma complicação que aumenta a dificuldade do coração em bombear sangue para a circulação pulmonar.

Insuficiência cardíaca

Quando o ventrículo esquerdo já não consegue manter um bombeamento adequado, desenvolve-se a insuficiência cardíaca, principal complicação da insuficiência mitral avançada.

Nessa fase, podem surgir:

• falta de ar aos esforços ou em repouso;
• cansaço intenso;
• redução importante da capacidade física;
• inchaço nas pernas e tornozelos;
• internações por descompensação cardíaca.

O diagnóstico da insuficiência mitral começa pela suspeita clínica, seguida pela confirmação por meio do ecocardiograma, que é o principal exame para avaliar a válvula mitral.

Quando suspeitar de insuficiência mitral?

Em muitos pacientes, a investigação que leva ao diagnóstico da insuficiência mitral tem início a partir da identificação de um sopro cardíaco em uma avaliação cardiológica de rotina, em pacientes assintomáticos.

Em outros pacientes, a investigação é feita por conta de outras condições que levam a um aumento no risco para insuficiência mitral, incluindo:

• infarto do miocárdio;
• cardiomiopatia dilatada;
• febre reumática;
• endocardite infecciosa;
• doenças hereditárias do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan.

Já a insuficiência mitral aguda deve ser suspeitada quando um paciente apresenta falta de ar intensa, edema agudo de pulmão ou queda da pressão arterial após um infarto do miocárdio, uma endocardite infecciosa ou ruptura de cordas tendíneas. Nessas situações, trata-se de uma emergência médica que exige avaliação imediata.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame mais importante para confirmar o diagnóstico.

Trata-se de um ultrassom do coração que permite visualizar diretamente a válvula mitral. Além de confirmar o diagnóstico, o ecocardiograma permite:

• identificar a causa da insuficiência mitral;
• classificar a regurgitação em leve, moderada ou grave;
• avaliar o tamanho do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo;
• medir a força de contração do ventrículo esquerdo;
• estimar a pressão nas artérias pulmonares;
• verificar se a anatomia da válvula é favorável ao reparo valvar, quando uma intervenção é necessária.

Na maioria dos pacientes, o exame é realizado através da parede do tórax (ecocardiograma transtorácico). Quando são necessárias imagens mais detalhadas da válvula, especialmente antes de uma intervenção ou quando existem dúvidas diagnósticas, pode ser solicitado um ecocardiograma transesofágico.

Outros exames

Embora o ecocardiograma seja suficiente para confirmar o diagnóstico na maioria dos pacientes, outros exames podem complementar a avaliação para entender as repercussões da insuficiência mitral:

• Eletrocardiograma (ECG): pode demonstrar aumento do átrio esquerdo, hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo e identificar arritmias, especialmente fibrilação atrial.
• Radiografia de tórax: pode mostrar aumento do coração e sinais de congestão pulmonar ou hipertensão pulmonar.
• Teste ergométrico ou teste de esforço: pode ser útil em pacientes com poucos sintomas para avaliar a capacidade funcional e revelar limitações que não são percebidas nas atividades do dia a dia.
• Ressonância magnética cardíaca: pode ser indicada quando há necessidade de medir com maior precisão o tamanho e a função do ventrículo esquerdo ou quando o ecocardiograma não fornece todas as informações necessárias.

O tratamento da insuficiência mitral depende da gravidade da regurgitação, da presença de sintomas, da função do ventrículo esquerdo e da causa da doença.

Nos casos leves, a maioria dos pacientes não necessita de tratamento específico. No entanto, o acompanhamento periódico com o cardiologista e a realização de ecocardiogramas em intervalos regulares é fundamental para identificação precoce de novas repercussões clínicas ou complicações.

Medidas de estilo de vida

Algumas medidas que ajudam a preservar a saúde cardiovascular incluem:

• praticar atividade física conforme orientação médica;
• evitar o tabagismo;
• manter peso adequado;
• controlar diabetes e colesterol elevados.

Tratamento da doença de base

Nos pacientes com insuficiência mitral secundária (funcional), o tratamento da doença que provocou a alteração da válvula é parte fundamental do tratamento. O controle adequado da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial, da doença arterial coronariana e de outras cardiomiopatias pode reduzir a dilatação do ventrículo esquerdo e, em alguns casos, diminuir a intensidade da regurgitação mitral.

Medicamentos para aliviar os sintomas

Quando a insuficiência mitral provoca congestão pulmonar ou insuficiência cardíaca, alguns medicamentos podem ajudar no alívio sintomático, incluindo:

• Diuréticos, que reduzem o acúmulo de líquido nos pulmões e aliviam a falta de ar.
• Medicamentos para insuficiência cardíaca, como inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e inibidores do SGLT2, quando existe redução da função do ventrículo esquerdo.
• Medicamentos para controle da pressão arterial, especialmente quando há hipertensão associada, reduzindo a sobrecarga sobre o coração.

Prevenção de complicações

Pacientes que desenvolvem fibrilação atrial podem necessitar de medicamentos para controlar a frequência ou o ritmo cardíaco.

Em algumas situações, também pode ser necessário o uso de anticoagulantes para reduzir o risco de formação de coágulos e de acidente vascular cerebral (AVC).

Quando a insuficiência mitral se torna importante, provoca sintomas ou começa a comprometer o funcionamento do ventrículo esquerdo, o tratamento definitivo passa a ser uma intervenção sobre a válvula mitral.

O principal objetivo é corrigir a regurgitação antes que ocorram danos permanentes ao músculo cardíaco, preservando a função do coração e reduzindo o risco de complicações.

Idealmente, a intervenção pode ser indicada antes mesmo do aparecimento dos sintomas, quando os exames mostram que o ventrículo esquerdo está começando a perder sua capacidade de compensação.

De forma geral, o tratamento intervencionista é considerado quando existe uma ou mais das seguintes situações:

• insuficiência mitral grave acompanhada de sintomas, como falta de ar, cansaço ou limitação para atividades físicas;
• redução da função do ventrículo esquerdo identificada no ecocardiograma;
• aumento importante do ventrículo esquerdo, indicando início da perda da capacidade de compensação;
• aparecimento de fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar associados à insuficiência mitral importante;
• insuficiência mitral aguda causada por ruptura de cordas tendíneas, ruptura de músculo papilar após infarto ou endocardite infecciosa, situações que frequentemente exigem tratamento urgente.

Reparo cirúrgico da válvula mitral

Sempre que possível, o reparo da válvula mitral é o tratamento de escolha.

Nesse procedimento, a válvula do próprio paciente é preservada e corrigida, sem necessidade de substituição.

Dependendo da causa da doença, o reparo pode incluir diferentes técnicas, como correção do prolapso, reconstrução ou substituição de cordas tendíneas, remodelamento do anel da válvula por meio de uma anuloplastia ou outras reconstruções das cúspides.

Quando realizado por equipes experientes e em pacientes adequadamente selecionados, o reparo oferece diversas vantagens em relação à troca da válvula:

• preserva o funcionamento natural da válvula;
• mantém melhor a função do ventrículo esquerdo;
• apresenta menor risco de trombose e endocardite;
• reduz a necessidade de anticoagulação permanente na maioria dos pacientes.

Substituição da válvula mitral

Quando o reparo não é possível ou não oferece boas chances de durabilidade, realiza-se a substituição da válvula, que pode ser feita de duas formas:

• Válvula mecânica: confeccionada com materiais altamente resistentes e apresenta excelente durabilidade, podendo funcionar por várias décadas. Em contrapartida, exige o uso permanente de anticoagulantes para reduzir o risco de formação de coágulos.
• Válvula biológica: produzida a partir de tecido bovino, suíno ou humano tratado especialmente para esse fim. Ela normalmente não exige anticoagulação permanente, mas sofre desgaste progressivo ao longo dos anos, podendo necessitar de nova substituição no futuro.

Tratamento por cateter (TEER)

Alguns pacientes podem ser tratados por meio de um procedimento realizado por cateter, sem necessidade de cirurgia aberta. A técnica mais utilizada é conhecida como reparo transcateter borda a borda (TEER).

Nesse procedimento, um cateter é introduzido geralmente por uma veia da virilha até o coração. O dispositivo aproxima parcialmente as duas cúspides da válvula mitral, reduzindo a quantidade de sangue que retorna para o átrio esquerdo.

O TEER é indicado principalmente para pacientes com alto risco cirúrgico ou para casos selecionados de insuficiência mitral secundária, quando persistem sintomas apesar do tratamento clínico otimizado.

Embora reduza significativamente a regurgitação e melhore a qualidade de vida, ele não substitui o reparo cirúrgico nos pacientes com doença degenerativa e baixo risco operatório, nos quais a cirurgia continua oferecendo os melhores resultados a longo prazo.

Como é realizada a cirurgia?

Na maioria dos pacientes, a cirurgia é realizada por meio de uma esternotomia mediana, uma incisão no centro do tórax que permite acesso ao coração.

Durante o procedimento, utiliza-se a circulação extracorpórea, equipamento que mantém a circulação sanguínea e a oxigenação do organismo enquanto o cirurgião realiza o reparo ou a substituição da válvula.

Recuperação pós-operatória

Após a cirurgia, o paciente permanece geralmente um ou dois dias na unidade de terapia intensiva (UTI), seguindo depois para o quarto, onde permanece por mais alguns dias.

A alta hospitalar costuma ocorrer entre cinco e sete dias após o procedimento, embora esse período possa variar conforme a recuperação individual e a complexidade da cirurgia.

Nas primeiras semanas é comum haver cansaço e desconforto na região da operação. A maioria dos pacientes consegue retomar gradualmente suas atividades habituais em cerca de seis a doze semanas, sendo frequentemente recomendada a participação em programas de reabilitação cardiovascular.

Quando realizado no momento adequado, antes que ocorra perda significativa da função do ventrículo esquerdo, o tratamento da insuficiência mitral apresenta excelentes resultados.

Na maioria dos pacientes ocorre melhora importante da falta de ar, da capacidade para exercícios e da qualidade de vida. Além disso, a intervenção reduz significativamente o risco de insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e morte cardiovascular.