Insuficiência Aórtica (Regurgitação)

A Insuficiência Aórtica é uma condição na qual a válvula que controla a passagem do sangue entre o ventrículo esquerdo e a artéria aorta.

A artéria aorta é a principal artéria do nosso corpo, responsável por distribuir o sangue que sai do coração para o resto do corpo.

Normalmente, o sangue atravessa a válvula aórtica em sentido único. Ela permite a passagem do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta, mas não permite que o sangue retorne no sentido oposto, da aorta para o ventrículo esquerdo.

No paciente com insuficiência Aórtica, a válvula não é capaz de impedir que parte do sangue bombeado retorne da aorta para o ventrículo esquerdo, tornando o funcionamento do coração menos eficiente. Por isso, ela é também chamada de Regurgitação Aórtica.

Ainda que pequenas regurgitações possam ser observadas em exames de ecocardiograma de pessoas saudáveis com maior frequência, especialmente com o avanço da idade, a insuficiência aórtica importante é relativamente incomum, afetando cerca de 0,5 a 1% da população.

A doença pode surgir em qualquer idade, mas é mais comum após os 60 anos. Em adultos jovens, uma das principais causas é a válvula aórtica bicúspide, uma malformação congênita presente desde o nascimento. Já em idosos predominam as alterações degenerativas da válvula e da aorta. Além disso, em países em desenvolvimento, incluindo algumas regiões do Brasil, a febre reumática ainda representa uma causa importante.

Na maioria dos pacientes, a doença evolui lentamente ao longo de muitos anos. O coração consegue compensar o refluxo de sangue por bastante tempo, mantendo o paciente assintomático. Eventualmente, a insuficiência será identificada nesses pacientes durante uma consulta de rotina ou após a identificação de um sopro cardíaco.

Entretanto, quando a regurgitação se torna importante ou surge de forma súbita, pode levar à dilatação do ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca e outras complicações.

Na maioria dos pacientes, a insuficiência aórtica apresenta uma evolução lenta e progressiva. Inicialmente, apenas uma pequena quantidade de sangue retorna da aorta para o ventrículo esquerdo após cada batimento, sem provocar maiores repercussões.

Com o passar dos anos, porém, esse refluxo pode aumentar. Como o ventrículo esquerdo passa a receber tanto o sangue vindo dos pulmões quanto parte do sangue que retorna da aorta, ele precisa acomodar um volume maior de sangue a cada batimento. Para compensar esse excesso de volume, o coração aumenta gradualmente de tamanho (dilatação do ventrículo esquerdo) e consegue manter um bombeamento eficiente por muitos anos.

Essa fase de compensação explica por que muitos pacientes permanecem sem sintomas mesmo diante de uma insuficiência aórtica moderada ou importante. Com o tempo, o músculo cardíaco passa a trabalhar continuamente acima do normal, tornando-se progressivamente menos eficiente. Quando isso acontece, começam a surgir sintomas como cansaço, falta de ar, palpitações e redução da capacidade para atividades físicas. Nessa fase, o ventrículo esquerdo passa a trabalhar de forma menos eficiente, caracterizando o início da insuficiência cardíaca.

Sem o tratamento adequado, a doença pode continuar evoluindo e levar a complicações como dilatação importante do coração, insuficiência cardíaca, arritmias e aumento do risco de morte cardiovascular caso não seja tratado.

A insuficiência aórtica pode se desenvolver por conta de problemas na própria válvula ou por doenças que provocam dilatação da raiz da aorta, impedindo que as cúspides da válvula consigam se encontrar adequadamente durante o fechamento.

Doenças da Válvula Aórtica

As alterações da válvula aórtica incluem:

• Válvula aórtica bicúspide: é a principal causa em adultos jovens. Em vez de três cúspides, a válvula nasce com apenas duas, tornando-se mais suscetível ao desgaste, calcificação e regurgitação ao longo da vida.
• Degeneração relacionada ao envelhecimento: com o avanço da idade, a válvula pode sofrer espessamento, perda de elasticidade e calcificação. Embora essas alterações estejam mais frequentemente associadas à estenose aórtica, também podem impedir o fechamento adequado da válvula e causar insuficiência aórtica.
• Febre reumática: ainda é uma causa importante em muitos países em desenvolvimento. A inflamação provocada pela doença pode deformar as cúspides da válvula, dificultando seu fechamento.
• Endocardite infecciosa: a infecção da válvula pode destruir suas estruturas em poucos dias ou semanas, provocando insuficiência aórtica de instalação rápida e potencialmente grave.

Doenças da aorta

Em outros pacientes, a válvula é estruturalmente normal, mas a porção inicial da aorta (raiz da aorta) aumenta de diâmetro. Quando isso acontece, as cúspides deixam de se fechar adequadamente, permitindo o refluxo de sangue.

As principais causas para isso incluem:

• aneurisma da raiz da aorta;
• hipertensão arterial de longa duração;
• alterações degenerativas da aorta relacionadas ao envelhecimento;
• doenças hereditárias do tecido conjuntivo, como as síndromes de Marfan, Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos.

Dependendo da causa da insuficiência aórtica, algumas pessoas podem desenvolver o problema de maneira lenta e progressiva (crônica), enquanto outros apresentam a doença de forma súbita (aguda).

Na insuficiência aórtica crônica, o ventrículo esquerdo consegue se adaptar ao longo desse processo, aumentando gradualmente de tamanho para acomodar o sangue que retorna da aorta. Essa adaptação permite que muitas pessoas permaneçam sem sintomas por vários anos, mesmo apresentando uma regurgitação que pode se tornar importante.

As principais causas da forma crônica incluem a válvula aórtica bicúspide, alterações degenerativas relacionadas ao envelhecimento, febre reumática e doenças que provocam dilatação da raiz da aorta, como aneurismas.

Já a insuficiência aórtica aguda ocorre quando a válvula perde sua função de forma repentina. Como o coração não teve tempo para se adaptar ao aumento súbito de volume, a pressão dentro do ventrículo esquerdo aumenta rapidamente, podendo causar edema agudo de pulmão, queda importante da pressão arterial e choque cardiogênico.

As causas mais comuns da forma aguda são a endocardite infecciosa (infecção da válvula cardíaca), a dissecção aguda da aorta, traumatismos torácicos graves e, mais raramente, complicações de procedimentos realizados sobre a válvula.

Enquanto a insuficiência aórtica crônica costuma causar sintomas que aparecem lentamente — como fadiga, falta de ar aos esforços e redução da capacidade física —, a forma aguda geralmente provoca falta de ar intensa, dor no peito, sudorese, pressão baixa e sensação de extremo mal-estar, exigindo atendimento médico imediato.

Na maioria dos casos, a insuficiência aórtica crônica pode ser acompanhada por algum tempo com consultas e ecocardiogramas periódicos, sendo a cirurgia indicada quando surgem sintomas ou sinais de sobrecarga do coração. Já a insuficiência aórtica aguda representa uma emergência cardiovascular, e grande parte dos pacientes necessita de cirurgia urgente para reparar ou substituir a válvula.

A insuficiência aórtica geralmente evolui de forma lenta. Nos estágios iniciais, o coração consegue se adaptar ao sangue que retorna da aorta para o ventrículo esquerdo, mantendo a circulação praticamente normal. Por isso, muitas pessoas permanecem sem qualquer sintoma durante vários anos, descobrindo a doença apenas após a identificação de um sopro cardíaco durante uma consulta de rotina ou em um ecocardiograma realizado por outro motivo.

À medida que a regurgitação se torna mais importante, o ventrículo esquerdo passa a trabalhar cada vez mais para bombear o sangue necessário para o organismo. Com o tempo, essa adaptação deixa de ser suficiente, levando ao aparecimento dos sintomas. No início, os sintomas surgem apenas durante esforços físicos. Com a evolução do problema, eles passam a estar presentes com esforços cada vez menor ou até mesmo  no repouso.

Os sintomas mais comuns incluem:

• Cansaço fácil e redução da capacidade para atividades físicas, geralmente o primeiro sintoma percebido pelos pacientes.
• Falta de ar durante esforços, que pode evoluir para falta de ar ao se deitar ou a despertares noturnos por sensação de sufocamento.
• Palpitações, com sensação de batimentos cardíacos fortes, acelerados ou irregulares.
• Sensação de pulsação intensa no pescoço, na cabeça ou em outras partes do corpo, causada pelo grande volume de sangue e pela pressão elevada que é gerada a cada batimento.
• Dor ou aperto no peito (angina), especialmente durante esforços, mesmo na ausência de obstrução das artérias coronárias.
• Tonturas ou episódios de desmaio, geralmente em casos mais avançados.
• Inchaço nos pés e tornozelos, geralmente indicando que a doença já evoluiu para insuficiência cardíaca.

A maioria dos pacientes com insuficiência aórtica leve nunca desenvolve complicações importantes. Entretanto, quando a regurgitação é moderada ou grave e permanece sem o tratamento adequado, o refluxo contínuo de sangue pode provocar uma série de alterações no coração.

Dilatação do ventrículo esquerdo

A primeira consequência da insuficiência aórtica importante costuma ser o aumento progressivo do ventrículo esquerdo.

Inicialmente, essa dilatação representa um mecanismo de adaptação: ao aumentar de tamanho, o coração consegue acomodar o sangue que retorna da aorta e manter o bombeamento normal.

Com o passar dos anos, porém, essa adaptação deixa de ser suficiente e o ventrículo começa a perder sua eficiência.

Insuficiência cardíaca

Quando o ventrículo esquerdo já não consegue bombear sangue adequadamente para o corpo, desenvolve-se a insuficiência cardíaca. Nessa fase, podem surgir sintomas como:

• falta de ar aos esforços ou em repouso;
• cansaço intenso;
• redução importante da capacidade física;
• inchaço nas pernas;
• acúmulo de líquido nos pulmões.

A insuficiência cardíaca também está associada a maior risco de internações e redução da expectativa de vida quando não tratada adequadamente.

Arritmias cardíacas

A dilatação do coração e a sobrecarga prolongada do ventrículo esquerdo favorecem o aparecimento de arritmias cardíacas.

As mais comuns são a fibrilação atrial e algumas arritmias ventriculares, que podem causar palpitações, tonturas e, em situações mais graves, aumentar o risco de acidente vascular cerebral ou morte súbita.

Endocardite infecciosa

Pacientes com alterações estruturais da válvula aórtica apresentam maior risco de desenvolver endocardite infecciosa, uma infecção da válvula causada por bactérias que chegam à corrente sanguínea.

Embora seja uma complicação pouco frequente, trata-se de uma condição potencialmente grave, capaz de destruir rapidamente a válvula e provocar insuficiência aórtica aguda.

Complicações da aorta

Em pacientes cuja insuficiência aórtica está associada à dilatação da raiz da aorta ou a doenças do tecido conjuntivo, há um risco aumentado para aneurisma da aorta.

Nos casos mais graves, existe risco de dissecção da aorta, uma emergência cardiovascular que exige tratamento imediato.

A insuficiência Aórtica é diagnosticada a partir de um ecocardiograma realizada em pacientes com quadro clínico caracerístico.

Uma fez feito o diagnóstico, outros exames devem ser solicitados para avaliar as repercussões decorrentes da doença.

Quando suspeitar da insuficiência aórtica?

A insuficiência aórtica deve ser considerada em pessoas que apresentam cansaço progressivo, falta de ar aos esforços, palpitações ou redução da capacidade para atividades físicas, especialmente quando esses sintomas surgem de forma lenta e pioram ao longo dos anos.

Entretanto, muitos pacientes permanecem sem sintomas durante muito tempo. Nesses casos, a doença pode ser descoberta a partir da investigação de um sopro cardíaco identificado durante um exame de rotina ou em um ecocardiograma realizado por outro motivo.

A suspeita também deve ser maior em pessoas que apresentam condições associadas à doença, como:

• válvula aórtica bicúspide;
• febre reumática;
• hipertensão arterial de longa duração;
• aneurisma ou dilatação da aorta;
• síndrome de Marfan e outras doenças do tecido conjuntivo;
• episódios prévios de endocardite infecciosa.

Já a insuficiência aórtica aguda deve ser suspeitada quando um paciente apresenta falta de ar intensa, queda da pressão arterial ou choque após um quadro de endocardite infecciosa, dissecção aguda da aorta ou traumatismo torácico. Nesses casos, trata-se de uma emergência médica que exige avaliação imediata.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame mais importante para confirmar o diagnóstico.

Trata-se de um ultrassom do coração que permite visualizar a válvula aórtica, identificar a causa da insuficiência, medir a quantidade de sangue que retorna para o ventrículo esquerdo e avaliar se esse refluxo já provocou dilatação ou redução da função do coração.

Além de confirmar o diagnóstico, o ecocardiograma classifica a insuficiência aórtica em leve, moderada ou grave, informação essencial para definir o tratamento e a frequência do acompanhamento.

Na maioria dos pacientes, o exame é realizado através da parede do tórax (ecocardiograma transtorácico). Quando são necessárias imagens mais detalhadas da válvula ou da aorta, pode ser indicado o ecocardiograma transesofágico.

Outros exames

Embora o ecocardiograma seja suficiente para confirmar o diagnóstico na maioria dos pacientes, alguns exames podem complementar a investigação.

• Eletrocardiograma (ECG): pode demonstrar aumento do ventrículo esquerdo ou identificar arritmias cardíacas.
• Radiografia de tórax: pode mostrar aumento do coração, dilatação da aorta ou sinais de insuficiência cardíaca.
• Ressonância magnética cardíaca: fornece medidas bastante precisas do tamanho e da função do ventrículo esquerdo, sendo especialmente útil quando há dúvidas no ecocardiograma ou necessidade de avaliar doenças da aorta.
• Tomografia computadorizada: é frequentemente utilizada quando existe suspeita de aneurisma ou dissecção da aorta.
• Teste ergométrico ou teste de esforço: pode ser solicitado em pacientes aparentemente sem sintomas para avaliar a capacidade funcional e detectar limitações que não são percebidas nas atividades habituais.

O tratamento da insuficiência aórtica depende principalmente da gravidade da regurgitação, da presença de sintomas e do funcionamento do ventrículo esquerdo.

Nos casos leves, a maioria dos pacientes não necessita de nenhum tratamento específico. Ainda assim, o acompanhamento periódico com o cardiologista e a realização de ecocardiogramas em intervalos regulares é importante para monitorar a evolução da doença.

O ecocardiograma é o principal exame utilizado para seguimento do paciente. Ele permite identificar precocemente sinais de piora da doença, muitas vezes antes mesmo do aparecimento dos sintomas.

Medicamentos podem ser usados com o objetivo aliviar sintomas, controlar doenças associadas e reduzir o esforço do coração.

Medidas de estilo de vida

Pacientes com insuficiência aórtica devem ter cuidado redobrado com o controle de outros fatores de risco cardiovasculares, especialmente por meio da adoção de medidas de estilo de vida. Isso inclui:

• controlar adequadamente a pressão arterial;
• prática regular de atividade física;
• evitar o tabagismo;
• manter peso adequado;
• controlar diabetes e colesterol elevados;

Controle da pressão arterial

A hipertensão arterial aumenta a resistência contra a qual o coração precisa bombear o sangue, podendo agravar a regurgitação ao longo do tempo.

Por esse motivo, manter a pressão arterial adequadamente controlada é uma das medidas mais importantes no tratamento clínico da insuficiência aórtica, o que envolve tanto medidas de estilo de vida como medicamentos específicos.

Medicamentos sintomáticos

Nos pacientes que já apresentam insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar, alguns medicamentos podem ser utilizados para controlar os sintomas até que seja realizado o tratamento definitivo ou quando a cirurgia não é possível.

Entre eles destacam-se:

• Diuréticos, que ajudam a reduzir o acúmulo de líquidos nos pulmões e diminuem a falta de ar e o inchaço.
• Vasodilatadores, que podem reduzir a carga de trabalho do coração em situações específicas, principalmente quando existe hipertensão arterial.
• Medicamentos para insuficiência cardíaca, quando ocorre redução da função do ventrículo esquerdo.

Anticoagulação

Pacientes que desenvolvem fibrilação atrial podem necessitar de medicamentos para controlar a frequência cardíaca e, em alguns casos, anticoagulantes para reduzir o risco de formação de coágulos e acidente vascular cerebral.

A cirurgia é o único tratamento capaz de corrigir definitivamente a insuficiência aórtica. Ela é indicada quando o refluxo de sangue se torna importante e passa a provocar sintomas, comprometimento da função do ventrículo esquerdo ou aumento progressivo do coração.

Idealmente, a cirurgia deve ser feita antes que ocorram danos permanentes ao músculo cardíaco, quando os exames mostram que o ventrículo esquerdo já começa a perder sua capacidade de adaptação, mas ainda antes do aparecimento de sintomas.

De forma geral, a cirurgia é considerada quando existe uma ou mais das seguintes situações:

• redução da força de contração do ventrículo esquerdo identificada no ecocardiograma;
• aumento importante do tamanho do ventrículo esquerdo, indicando que o coração está começando a perder sua capacidade de compensação;
• insuficiência aórtica grave com sintomas, como falta de ar, cansaço ou redução da capacidade para esforços;
• insuficiência aórtica aguda causada por endocardite infecciosa, dissecção da aorta ou trauma, situações que frequentemente exigem tratamento de urgência;
• necessidade de cirurgia da aorta ascendente em pacientes com insuficiência aórtica relacionada à dilatação da raiz da aorta.

Como é realizada a cirurgia?

Quando existe indicação de intervenção, a insuficiência aórtica pode ser tratada por cirurgia convencional ou, em situações selecionadas, por procedimentos realizados por cateterismo. A escolha da técnica depende da causa da doença, da anatomia da válvula e da aorta, da idade do paciente e do risco cirúrgico.

Cirurgia convencional

A cirurgia aberta continua sendo o tratamento mais utilizado para a insuficiência aórtica importante.

Na maioria dos casos, o procedimento é realizado por meio de uma esternotomia mediana, uma incisão no centro do tórax que permite acesso ao coração. Durante a operação, utiliza-se a circulação extracorpórea, que mantém a circulação e a oxigenação do organismo enquanto o cirurgião repara ou substitui a válvula aórtica.

Quando a insuficiência está associada à dilatação da raiz da aorta ou da aorta ascendente, essas estruturas também podem ser reconstruídas ou substituídas durante a mesma cirurgia.

Tratamento por cateterismo (TAVI)

Em alguns pacientes, a válvula também pode ser substituída por meio de um procedimento realizado através de um cateter, geralmente introduzido pela artéria da virilha.

Essa técnica é conhecida como implante transcateter de válvula aórtica (TAVI).

Embora o TAVI seja atualmente um tratamento amplamente estabelecido para a estenose aórtica, seu uso na insuficiência aórtica isolada ainda é mais limitado.

Isso ocorre porque muitos pacientes com insuficiência aórtica apresentam pouca ou nenhuma calcificação da válvula. Como a calcificação ajuda a fixar a prótese, sua ausência torna o procedimento tecnicamente mais complexo.

Além disso, o TAVI não permite a correção de problemas na aorta, quando presentes.

Reparo ou troca da válvula?

Sempre que a anatomia permitir e houver experiência da equipe cirúrgica, o reparo da válvula pode ser uma excelente opção. Nesse procedimento, a válvula do próprio paciente é preservada e corrigida, evitando a necessidade de uma prótese.

O reparo costuma ser mais indicado quando a insuficiência resulta de alterações da raiz da aorta ou de defeitos localizados nas cúspides da válvula. Entretanto, nem todas as válvulas podem ser reparadas.

Quando o reparo não é possível, realiza-se a substituição da válvula aórtica por uma prótese.

Válvula mecânica ou biológica?

Existem dois tipos principais de próteses: mecânicas e biológicas.

A válvula mecânica é fabricada com materiais altamente resistentes, como carbono pirolítico e titânio, desenvolvidos para suportar milhões de batimentos ao longo de décadas. Sua principal vantagem é a excelente durabilidade, sendo comum que permaneça funcionando por toda a vida do paciente.

Já a válvula biológica é confeccionada a partir de tecido animal — geralmente bovino ou suíno — tratado para ser utilizado com segurança em seres humanos. Em algumas situações especiais, também podem ser utilizadas válvulas provenientes de doadores humanos (homoenxertos). Embora apresentem funcionamento muito semelhante ao de uma válvula natural, essas próteses sofrem desgaste gradual ao longo dos anos e podem necessitar de substituição no futuro.

A principal vantagem da válvula mecânica é sua longa durabilidade. Em contrapartida, como sua superfície favorece a formação de coágulos, é necessário utilizar um medicamento anticoagulante (geralmente varfarina) por toda a vida. Isso reduz o risco de trombose e de acidente vascular cerebral, mas aumenta o risco de sangramentos e exige controle periódico da coagulação.

A válvula biológica, por sua vez, normalmente não exige anticoagulação permanente, o que reduz o risco de sangramentos e facilita a rotina do paciente. Sua principal limitação é o desgaste progressivo da prótese, cuja velocidade depende principalmente da idade. Em pacientes jovens, esse desgaste costuma ocorrer mais rapidamente, enquanto em idosos a prótese frequentemente permanece funcional por muitos anos.

Recuperação pós-operatória

Após a cirurgia, o paciente permanece geralmente um ou dois dias na unidade de terapia intensiva (UTI), seguindo depois para o quarto, onde permanece por mais alguns dias.

A alta hospitalar costuma ocorrer entre cinco e sete dias após o procedimento, embora esse período possa variar conforme a complexidade da cirurgia e a recuperação individual.

Nas primeiras semanas é comum sentir cansaço, redução da disposição e desconforto na região da cirurgia. A maioria dos pacientes consegue retomar as atividades habituais em aproximadamente seis a doze semanas, período em que também costuma ser recomendada a reabilitação cardiovascular.

Quando realizada no momento adequado, antes que o ventrículo esquerdo sofra danos irreversíveis, a cirurgia apresenta excelentes resultados. Na maioria dos pacientes ocorre melhora importante da falta de ar, do cansaço e da qualidade de vida, além de redução significativa do risco de insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.