Identidade de gênero e Disforia de gênero

Identidade de gênero diz respeito à experiência interna e individual relacionada ao gênero com o qual a pessoa se identifica. Ela não está necessariamente relacionada com características biológicas tipicamente atribuídas aos sexos masculino ou feminino.
Existem pessoas que se identificam com um gênero diferente daquele ao qual foram designadas ao nascimento. Quando a identidade de gênero de uma pessoa corresponde ao seu sexo biológico, dizemos que ela é cisgênera. Quando, ela se identifica com um gênero diverso daquele que lhe foi designado ao nascer, trata-se de uma pessoa transgênera ou, simplesmente, trans.
A identidade de gênero também não tem relação com os interesses e a atração sexual da pessoa. Uma pessoa pode, por exemplo, ser cisgênera, mas ter uma atração sexual por pessoas do mesmo sexo (homossexualismo ou bisexualismo).
Até recentemente, era comum a associação do transgênero como uma doença, o que é rebatido por qualquer sociedade médica séria nos dias atuais.
Uma das últimas etapas nesta discussão foi a retirada do termo “transtorno de identidade de gênero” do DSM-5, publicado em 2013.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) é o dispositivo oficial para traçar os diagnósticos psiquiátricos nos Estados Unidos, sendo publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA). Ele é utilizado em grande escala no mundo como referência para o diagnóstico de distúrbios psiquiátricos (1).

Transgênero é um termo que se refere a uma discrepância entre o sexo anatômico da pessoa e a sua identidade de gênero.
Já o termo transexual se refere a pessoas transgênero que fazem um processo de transição, de forma que seu gênero seja percebido conforme aquele com o qual ela se identifica.
Este processo pode ser feito por meio de estratégias como vestimenta, higiene pessoal, uso de hormônios e/ou cirurgia, ou por uma combinação de dois ou mais destas estratégias.

Aos 12 meses de vida, as crianças já são capazes de determinar objetos típicos de cada gênero. Entre 17 e 21 meses, elas se autoidentificam como meninos ou meninas. Assim, podemos dizer que a identidade de gênero tem início entre 2 e 3 anos de idade.
A identidade de gênero está associada a diferentes formas de comportamento, vestimenta e cuidados com o corpo. No entanto, isso é modificável ao longo do tempo e em diferentes culturas.

• Usar saia, por exemplo, é considerado um comportamento tipicamente feminino. Mas, em países como a Irlanda ou Escócia, é normal que ela seja usada por homens, inclusive homens cis.
• O uso de saias e maquiagem, embora considerado um comportamento feminino, é considerado normal por muitos homens cis durante festas como o carnaval. Ela também é vista como um comportamento normal para homens cis em atividades como o circo ou o teatro.
• A cor rosa foi historicamente associada ao gênero feminino, enquanto o azul foi associado a meninos. Na maior parte das famílias, no entanto, o uso de vestimentas cor de rosa é normal mesmo entre homens cis.
• Pierre de Coubertin, o idealizador dos jogos olímpicos modernos, chegou a dizer que era “indecente ver mulheres torcendo-se no exercício físico do esporte”. Hoje, o esporte feminino é uma realidade indiscutível para a maior parte das pessoas no mundo.
• Jogar futebol foi proibido para mulheres no Brasil até recentemente. No entanto, a maior parte das pessoas enxergam isso como algo normal nos dias atuais.
• O Ballet continua sendo visto como uma atividade feminina pela maior parte das pessoas, embora muitos entusiastas busquem quebrar este paradigma, da mesma forma como foi feito com o futebol. Ainda que o homossexualismo seja comum no meio do
• Ballet, isso não significa que um homem cisgênero e heterossexual não possa praticá-lo.

Da mesma forma como a caracterização daquilo que é masculino ou feminino pode variar com o tempo ou com a cultura, ela também pode variar de família para família ou até mesmo de pessoa para pessoa.

Identificar uma criança como transgênero nem sempre é fácil, especialmente entre as mais jovens.
Alguns comportamentos podem dar dicas de como a criança se sente em relação a seu gênero – com algumas crianças se identificando como um gênero diferente daquele que lhes foi atribuído ao nascer.
Em algum momento ao longo da infância, quase todas as crianças se envolvem em comportamentos associados ao outro gênero – meninas brincarão com caminhões, meninos brincarão com bonecas, meninas odiarão usar vestidos e meninos insistirão em usá-los. Muitas, inclusive, expressam que gostariam de ser do gênero oposto. Isso não significa, necessariamente, que estas crianças sejam transgênero.
Um indício que pode ser usado para determinar se uma criança é transgênero ou não binária é quando ela se mostra com um comportamento consistente, insistente e persistente sobre sua identidade transgênero.
Em outras palavras, se uma pessoa de 4 anos designada menino ao nascer quer usar um vestido ou diz que quer ser menina em uma ou duas ocasiões, provavelmente ela não é transgênero. Mas, se ela insiste que é uma menina de forma repetitiva ao longo de vários meses ou anos, então provavelmente ela é transgênero.

Quando as crianças crescem e persistem como transgêneras após a puberdade, a retransição de gênero é incomum. Ou seja, dificilmente elas se tornam cisgêneras em um momento futuro.
No caso de crianças pré-púberes, no entanto, isso é muito mais comum. A frequência e os motivos pelos quais esta retransição acontece, no entanto, são motivos de grandes controversas e discussões entre especialistas.
Diferentes estudos mostram que a maior parte das crianças com discordância de gênero passam, em algum momento, a se ver como cisgênera. Esta mudança geralmente acontece durante a puberdade, entre as idades de 10 e 13 anos.
As taxas de persistência, os seja, de pessoas que apresentavam discordância de gênero e que continuam assim na vida adulta variaram, nestes estudos, entre 2 e 27% (1).
Por outro lado, um estudo publicado em 2022 pela American Academy of Pediatrics mostrou um resultado bastante divergente (1). Segundo este estudo, esta “desistência” (ou retransição de gênero) é bem mais incomum. 94% das crianças acompanhadas que tinham entre 3 a 10 anos no início do estudo continuavam se vendo como trangêneras após 5 anos de acompanhamento.
As identidades cisgênero posteriores foram mais comuns entre os jovens cuja transição social inicial ocorreu antes dos 6 anos de idade. Este dado sugere que as autopercepções ainda estão menos estabelecidas nesta faixa etária muito jovem.
Por outro lado, crianças acima de 6 anos, que são justamente aquelas que já passaram ou que estavam passando pela puberdade ao final do estudo, foram justamente aquelas que tiveram uma tendência em manter a identidade transgênero.
Os motivos para estes resultados conflituantes é fonte de acirrados debates, mesmo entre especialistas.
Uma possível explicação é que pessoas que mostram uma maior clareza e determinação quanto à sua identidade transgênero tendem a manter sua identidade. Para serem incluídas neste último estudo, as crianças precisavam ter passado por uma transição social binária “completa”,
incluindo a mudança de nome.
Estas crianças também apresentavam um forte apoio familiar, o que pode ser uma outra explicação.
Não está claro até que ponto as abordagens sociais e médicas para lidar com indivíduos transgêneros alteram a taxa de desistência. No entanto, há evidências indiretas de que tais efeitos podem ocorrer.
Diferentes estudos mostram que tanto as crianças persistentes quanto os desistentes afirmaram que as mudanças em seu ambiente social, a feminização ou masculinização antecipada, a aparência real de seus corpos e as primeiras experiências de relacionamento amoroso ou de atração sexual influenciaram seus interesses e comportamentos relacionados a gênero (2).
Quanto às preferências por atividades e amizades relacionadas ao gênero, as desistentes muitas vezes indicam que seus interesses atípicos de gênero não evaporam completamente. No entanto eles se tornaram mais receptivos aos interesses típicos de gênero designados ao nascer e passam a reconhece-lo como sendo o seu gênero. Por este motivo, é bastante comum que elas se tornem pessoas cisgêneras bissexuais ou homossexuais.

A disforia de gênero se refere a uma angústia significativa sofrida por pessoas transgênero, decorrente de um sentimento persistente de que o sexo ao nascimento não corresponde a àquilo que elas de fato sentem para sí.
Nos dias de hoje, já está claro que o transgênero não é uma doença e não deve ser tratado como tal. Isso fez inclusive com que a Associação Americana de Psiquiatria retirasse o “Transtorno de Identidade de Gênero” do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM5, em 2013.

Por outro lado, o sofrimento e a angústia relacionado a sua condição sim, devendo neste caso ser tratada.
Nem todas as pessoas transgêneras desenvolvem a disforia de gênero, o que significa que nem todas precisam ser tratadas. De acordo com um estudo populacional realizado pela UNESP, 85% dos homens transgênero e 50% das mulheres transgênero relataram sofrimento devido a características corporais relacionadas ao gênero (3).
Para aquelas que desenvolvem a disforia, existem diferentes tratamentos que podem ser considerados para amenizar ou mesmo para curar a angústia que sentem.

As crianças são tipicamente diagnosticadas com disforia de gênero se tiverem experimentado sofrimento significativo por pelo menos seis meses, além de pelo menos seis dos seguintes critérios (4):

1. Forte desejo de ser do outro gênero ou uma insistência de que eles são do outro gênero.
2. Forte preferência por usar roupas típicas do sexo oposto.
3. Forte preferência por papéis de gênero cruzado em jogos de faz de conta ou jogos de fantasia.
4. Forte preferência por brinquedos, jogos ou atividades estereotipicamente usadas ou praticadas pelo outro gênero.
5. Forte preferência por colegas do outro gênero.
6. Forte rejeição por brinquedos, jogos e atividades típicas de seu gênero atribuído.
7. Forte antipatia por sua anatomia sexual.
8. Forte desejo pelas características sexuais físicas que combinam com o gênero experimentado.

A Disforia de Gênero no adulto é caracterizada como uma marcada incongruência entre o gênero experimentado/expresso de alguém e o gênero atribuído, com pelo menos seis meses de duração, manifestada por dois ou mais dos seguintes itens (5):

1. Uma incongruência marcante entre o gênero experimentado/expresso de alguém e as características sexuais primárias e/ou secundárias (ou em adolescentes jovens, as características sexuais secundárias antecipadas).
2. Um forte desejo de se livrar de suas características sexuais primárias e/ou secundárias por causa de uma incongruência marcante com o gênero experimentado/expresso (ou em adolescentes jovens, um desejo de impedir o desenvolvimento das características sexuais secundárias antecipadas).
3. Um forte desejo pelas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro gênero.
4. Um forte desejo de ser do outro gênero (ou algum gênero alternativo diferente do gênero designado).
5. Um forte desejo de ser tratado como o outro gênero (ou algum gênero alternativo diferente do gênero designado).
6. Uma forte convicção de que alguém tem os sentimentos e reações típicos do outro gênero (ou algum gênero alternativo diferente do gênero designado).
7. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

O tratamento da disforia de gênero pode ser muito variável, a depender de quanto e como ela está afetando o bem-estar e o desempenho social da pessoa.
Primeiramente, é preciso considerar que muitas pessoas transgêneras ficam satisfeitas ao trabalhar, viver e se vestir como alguém do gênero com o qual se identificam, em um processo denominado de transição social de gênero.
Estas pessoas não têm os sintomas que atendem aos critérios da disforia de gênero. Desta forma, não faz sentido em se falar de qualquer forma de tratamento.
Em casos mais leves de disforia, o tratamento psicológico pode ser suficiente para ajudar o transgênero a tratar sua angústia.
Já nos casos mais graves, geralmente a pessoa não quer receber tratamento psicológico. O que elas buscam é o tratamento hormonal e/ou cirurgia que fará com que sua aparência física corresponda ao gênero com o qual ela se identifica.

A transição de gênero envolve diferentes processos médicos e não médicos que ajudam o indivíduo transgênero no seu processo de afirmação social. Este é um processo gradual e que pode ser feito de forma parcial ou completa.
O primeiro passo geralmente é a transição social, o que pode incluir:

Mudanças na aparência física
Este é o primeiro passo da transição para a maioria das pessoas transgêneras. Em um primeiro momento, ela geralmente envolve mudanças no corte de cabelo ou na vestimenta. Em uma fase mais avançada pode incluir, por exemplo, o uso de maquiagem por transgêneros feminino.

Sair do armário
“Sair do armário” se refere ao processo de assumir a sua sexualidade para as outras pessoas.
No entanto, esse ato de “assumir” não quer dizer que o indivíduo “sairá do armário” para todo mundo. Isto é, existem pessoas que assumem apenas para o seu círculo de amigos e familiares, enquanto outros deixam isso claro para a sociedade, de uma forma pública. Não há uma forma única que seja considerada correta para isso, sendo que cada indivíduo (ou família, no caso de crianças) analisa o que pode ser melhor para a sua vida. A ajuda psicológica pode ajudar a encontrar a melhor forma de fazê-lo.

Mudança no nome
No Brasil, as pessoas transgêneras podem fazer a troca de nome e gênero em sua documentação sem a necessidade de advogados ou de uma ação judicial. Basta para isso se dirigir a um cartório e fazer o pedido.
Também não é necessário ter feito cirurgia de redesignação sexual. A determinação vale desde 2018, quando a Corregedoria do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) publicou o Provimento nº 73/2018.
A resolução do CNJ estipula que “estão autorizadas a solicitar a mudança as pessoas trans maiores de 18 anos. Pessoas menores de idade também podem fazê-lo, desde que com a concordância dos pais. Conforme a regulamentação, podem ser alterados o prenome e agnomes indicativos de gênero (filho, júnior, neto e etc) e o gênero em certidões de nascimento e de casamento (com a autorização do cônjuge) (6).

Participação esportiva
Algumas pessoas trans podem optar por participar de práticas esportivas ou sociais em ambientes onde sua condição é melhor aceita e onde têm maior liberdade para expressarem sua identidade sem serem discriminadas por isso.
Um exemplo é a prática de ballet por mulheres trans – ainda que homens cis também sejam perfeitamente aceitos nestes ambientes.
Há também a opção de clubes e times em diferentes modalidades, formados apenas pelo público LGBTQIA+. Esta pode ser uma opção para aqueles que ainda não se sentem confortáveis em assumir sua identidade para um público mais amplo.

Uso de banheiros
No Brasil, pessoas transgênero estão autorizadas a utilizarem banheiros conforme o gênero com o qual se identificam.
Além disso, de acordo com a portaria da PGT nº 1.036, de 1º de dezembro de 2015, é vedada no Brasil qualquer forma de constrangimento pela utilização de banheiros ou mesmo a disponibilização de banheiro ou outros espaços de uso exclusivo para pessoas LGBTIQ+.

Os bloqueadores de puberdade são medicamentos usados no tratamento de jovens transgêneros adequadamente diagnosticados e que desejam evitar o desenvolvimento de caracteres sexuais secundárias indesejadas de seu sexo atribuído, mas que ainda não têm idade suficiente para se comprometerem com as mudanças permanentes da terapia hormonal.
Diferentemente do tratamento hormonal para a transição de gênero, os efeitos dos bloqueadores hormonais são completamente reversíveis. Qualquer jovem que, em última instância, tenha desistido de transicionar, pode interromper os bloqueadores, e sua puberdade original será retomada sem prejuizos.
Os bloqueadores da puberdade só podem ser administrados quando a criança atinge o estágio Tanner 2 ou 3 da puberdade. Isso significa que estes jovens
A razão para isso é que, com este início da puberdade, elas podem perceber as primeiras mudanças relacionadas à puberdade em seus corpos. Com isso, tende a ficar bem mais claro se a disforia de gênero irá se abster ou persistirá.

A terapia hormonal para transgêneros envolve o uso de hormônios como parte do processo de transição.
A testosterona exógena é usada em homens trans para induzir a virilização e suprimir as características feminilizantes. Em mulheres trans, o estrogênio exógeno é usado para ajudar a feminilizar as pacientes, e os antiandrógenos são usados ​​como adjuvantes para ajudar a suprimir características masculinizantes.
O tratamento hormonal pode trazer um benefício inestimável para indivíduos trans, que passam a enxergar no seu corpo as características daquele gênero com o qual ele se identifica.
Como ponto negativo, é preciso considerar o impacto destes hormônios na saúde óssea e cardiovascular.
No passado, as diretrizes para o início da terapia hormonal recomendavam que todos os pacientes fossem submetidos a um “teste de vida real” antes de iniciar a terapia médica.
Este teste exigia que os pacientes vivessem em tempo integral como seu gênero autoafirmado por um período de tempo predeterminado (geralmente 12 meses) antes de iniciar o uso de hormônios.
No entanto, diretrizes atuais tanto da World Professional Association for Transgender Health (WPATH) como da Endocrine Society não recomendam mais este “período de teste” (7, 8).
A justificativa para isso é que a transição social pode ser muito desafiadora se houver incongruência entre o gênero autoafirmado de um indivíduo e sua aparência física.
Ao invés disso, as sociedades recomendam que, quando houver indicação e desejo do paciente, a transição social e hormonal sejam feitas ao mesmo tempo.

A cirurgia de afirmação de gênero, popularmente conhecida como Cirurgia para mudança de sexo, podem ser realizadas como parte da transição de gênero.
Nem todos os indivíduos trans sentem a necessidade de realizar estes procedimentos.
Mas, para outros, ela é a etapa mais esperada, podendo de fato trazer um benéfico inegável para o bem-estar subjetivo, cosmético e da função sexual, entre outros.
Por outro lado, é preciso considerar que a cirurgia não tem volta e que pode também trazer problemas relacionados tanto a saúde física como mental. Assim, é fundamental que o paciente passe por uma avaliação psiquiátrica com um profissional habituado com o tratamento da disforia de gênero.
Diferentes critérios para indicação são utilizados a depender de qual o tipo de cirurgia que está sendo considerado. Para a cirurgia genital, é exigido um período de ao menos dois anos com uma equipe multidisciplinar e a concordância dos diferentes membros desta equipe.
Para a cirurgia mamária, este período é de ao menos um ano.
Pesquisas relatam que apenas 54% dos homens trans e 28% das mulheres trans optam por realizar alguma forma de cirurgia de mudança de sexo (9).

Durante a infância, é possível optar pela transição social de gênero. No Brasil, inclusive, qualquer indivíduo tem direito à incluir o nome social no documento de identidade, desde que apresente um requerimento. Não importa a idade, ainda que menores de idade precisem da autorização dos pais.

A transição social pode também envolver mudanças na forma de vestimenta e no corte de cabelo, por exemplo.
A transição hormonal, por sua vez, somente é permitida após os 16 anos. Antes disso, é possível optar pelo bloqueio da puberdade, embora isso seja feito apenas em poucos centros universitários no Brasil.
Caso a criança decida, ela pode interromper o bloqueio hormonal, passando a se desenvolver normalmente como uma pessoa cis. Por outro lado, ao atingir a idade de 16 anos, poderá passar pela transição hormonal cruzada, dessa vez sim um tratamento que leva a mudanças irreversíveis no corpo.
Por fim, a cirurgia somente é permitida aos 18 anos, após ao menos dois anos de acompanhamento por uma equipe multidisciplinar e com a concordância dos diferentes profissionais da equipe.