Hipertensão Pulmonar

A Hipertensão Pulmonar é uma condição na qual a pressão sanguínea nos vasos sanguíneos que levam o sangue do coração para o pulmão e de volta do pulmão para o coração está aumentada.

Esses vasos sanguíneos incluem:

• Ventrículo cardíaco direito: responsável por bombear o sangue do coração para o pulmão.
• Artéria pulmonar: leva o sangue do coração para o pulmão.
• Microcirculação pulmonar: pequenos vasos sanguíneos do pulmão
• Veia pulmonar: vaso que leva o sangue oxigenado do pulmão de volta para o coração.
• Átrio esquerdo: recebe o sangue vindo do pulmão através da veia pulmonar.

A hipertensão pulmonar é mais comum entre mulheres, negros não hispânicos e pessoas com 75 anos ou mais.

A hipertensão pulmonar pode acontecer devido a problemas em qualquer parte da circulação pulmonar. Ela pode ser dividida em cinco grupos, de acordo com a causa:

Hipoxemia

A Hipertensão Pulmonar compromete a troca gasosa nos pulmões, levando a um quadro de hipoxemia.

Insuficiência cardíaca

O aumento da pressão na circulação pulmonar faz com que a força que o coração precisa realizar para impulsionar o sangue através desses vasos aumente.

Esse esforço leva a uma hipertrofia do múculo cardíaco. A maior espessura do músculo cardíaco, por sua vez, faz com que a cavidade das câmeras cardíacas diminua, levando a uma insuficiência cardíaca.

Diferentemente de outras formas de insuficiência cardíaca, que acometem primordialmente o lado esquerdo do coração, na Hipertensão Pulmonar o acometimento é predominantemente do lado direito do coração.

A maior parte dos sinais e sintomas da Hipertensão Pulmonar assemelham-se àqueles da Insuficiência cardíaca e outros problemas do coração.

A história clínica pode ajudar na suspeição da doença, quando se identifica uma possível causa de Hipertensão Pulmonar.

O Ecocardiograma é um dos principais exames realizados na avaliação da insuficiência cardíaca. Quando o Ecocardiograma identifica problemas primariamente nas câmeras direitas do coração, a principal causa a ser considerada é a Hipertensão Pulmonar.

A confirmação diagnóstica, no entanto, deve envolver a mensuração direta da pressão arterial pulmonar, o que é feito por meio do cateterismo.

A pressão arterial pulmonar é normalmente muito menor do que a pressão arterial sistêmica. No repouso, a pressão média na artéria pulmonar é normalmente de 8-20 mm Hg.

O diagnóstico fica caracterizado quando a pressão media na artéria pulmonar for maior que 25 mmHg em repouso ou 30 mmHg durante a atividade física.

Identificação da causa da Hipertensão Pulmonar

Uma vez fechado o diagnóstico da hipertensão pulmonar, a história clínica ajuda a direcionar a avaliação para possíveis causas.

Diferentes exames laboratoriais ou de imagem podem ser usados para corroborar com essa investigação.

Exames para a avaliação de possíveis consequências da Hipertensão Pulmonar

• Ecocardiograma Doppler: além de estimar a pressão pulmonar, o exame mostra a função do ventrículo direito e mede o fluxo sanguíneo através das válvulas cardíacas;
• Radiografia de tórax: pode mostrar um ventrículo direito aumentado e artérias pulmonares aumentadas.
• Teste de caminhada de 6 minutos: Determina o nível de tolerância ao exercício e o nível de saturação de oxigênio no sangue durante o exercício.
• Testes de função pulmonar: Avalia outras condições pulmonares, como doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose pulmonar idiopática, entre outras.
• Polissonografia ou oximetria noturna: teste usado para a avaliação da apnéia do sono, a qual resulta em baixos níveis de oxigênio à noite.

A estratificação de risco na Hipertensão Pulmonar é fundamental para a avaliação prognóstica e orientação terapêutica, especialmente para o manejo e titulação das novas terapêuticas vasodilatadoras.

Usualmente, ela se baseia em parâmetros como a avaliação da capacidade de exercício, achados da ecocardiografia e avaliação hemodinâmica por cateterismo cardíaco

A hipertensão pulmonar não pode ser curada. Entretanto, o tratamento conduzido pelo Médico Pneumologista pode reduzir os sintomas e retardar a evolução da doença.

O tratamento deve incluir:

• Tratamento da causa da Hipertensão pulmonar;
• Medidas comportamentais para controle da pressão e dos sintomas;
• Tratamento medicamentoso;
• Oxigenioterapia.

Tratamento da causa

Quando outro problema estiver causando a Hipertensão Pulmonar, a condição subjacente deve ser tratada primeiro.

Medida comportamentais

• Parar de fumar;
• Dieta saudável: coma uma variedade de frutas, vegetais e grãos integrais, além de carne magra, aves, peixes e leite com baixo teor de gordura/sem gordura. A alimentação também deve ser pobre em gordura, colesterol, sódio e açúcar;
• Controle do peso: além de piorar os sintomas, o ganho rápido de peso pode ser um sinal de que sua hipertensão pulmonar está piorando;
• Manter-se ativo;
• Evitar banheira de hidromassagem ou sauna, ou mesmo banhos longos e muito quentes, já que isso pode diminuir a pressão arterial;
• Evitar viagens para locais com altitude elevada.
• Vacinação para influenza e pneumococo, devido ao maior risco no caso de infecções pulmonares.
• Exercícios físicos de reabilitação pulmonar podem ser indicados após uma avaliação criteriosa, mas exercícios extenuantes não são recomendados.

Mulheres em idade fértil devem evitar a gestação. A gestação leva a um aumento do débito cardíaco e está associada a uma piora da condição hemodinâmica, com risco elevada\o de mortalidade materno-fetal.

Oxigenioterapia

A oxigenioterapia é um termo que engloba um conjunto de técnicas que têm, como objetivo final, aumentar a quantidade de oxigênio no sangue.

Ela é indicada quando o paciente não mais for capaz de obter todo o oxigênio de que necessita apenas por meio da respiração.

Ao receber oxigênio suplementar, estes pacientes aumentam o nível de energia e melhoram a qualidade do sono e a qualidade de vida.

Tratamento medicamentoso

Diferentes medicamentos podem ser considerados a depender da causa e de eventuais sequelas decorrentes da hipertensão pulmonar, incluindo:

• Anticoagulantes: ajudam na prevenção da trombose pulmonar;
• Diuréticos: tratamento do inchaço de membros inferiores, que acontece em decorrência da Insuficiência cardíaca;
• Digoxina: pode melhorar os sintomas, fortalecendo as contrações do músculo cardíaco e diminuindo a frequência cardíaca
• Outros medicamentos podem ser indicados, a depender do caso.

Os principais medicamentos para o tratamento específicos da Hipertensão pulmonar são os vasodilatadores com ação predominante sobre a circulação pulmonar.

Ao longo dos últimos anos, houve significativa mudança na estratégia de uso dos diferentes fármacos disponíveis, com indicação cada vez mais precoce de tratamento e combinação de fármacos de diferentes vias/classes.

Os fármacos alvo para a Hipertensão Pulmonar envolvem três vias fisiopatológicas moleculares: da prostaciclina, da endotelina e do óxido nítrico.

A escolha dos medicamentos deve ser baseada na estratificação de risco e na causa da hipertensão, conforme a tabela abaixo.

Os pacientes devem ser reestratificados a cada 3 a 6 meses, com ajuste no tratamento quando necessário.