Herpes Zoster e Neuralgia Pós Herpética

O herpes-zóster é uma infecção causada pela reativação do vírus varicela-zóster, o mesmo vírus responsável pela catapora. Após a infecção inicial, geralmente ocorrida na infância, o vírus permanece “adormecido” nos nervos do organismo e pode reativar-se anos ou décadas depois, especialmente em situações de queda da imunidade, envelhecimento ou estresse físico importante.

A doença costuma provocar dor, queimação, formigamento ou sensibilidade aumentada em uma região localizada do corpo, seguida pelo aparecimento de pequenas bolhas agrupadas sobre uma área avermelhada da pele. Uma característica típica é que as lesões geralmente acometem apenas um lado do corpo, acompanhando o trajeto de um nervo.

O risco da doença é maior em idosos, imunossuprimidos, pacientes com câncer, transplantados e pessoas em uso de medicamentos imunossupressores. Ela acomete aproximadamente 1% das pessoas acima de 50 anos a cada ano (1). No entanto, a vacinação pode prevenir a maior parte dos casos.

Embora muitos casos apresentem boa evolução, o herpes-zóster pode causar complicações importantes, especialmente neuralgia pós-herpética — dor persistente que pode durar meses após a cicatrização das lesões. Algumas localizações, como acometimento próximo aos olhos ou ouvidos, também exigem atenção especial devido ao risco de complicações neurológicas e oftalmológicas.

O diagnóstico e o tratamento precoces, principalmente nas primeiras 72 horas após o surgimento das lesões, ajudam a reduzir a intensidade dos sintomas, acelerar a recuperação e diminuir o risco de complicações.

A reativação do VZV está associada a diferentes condições que diminuem a imunidade de um indivíduo, incluindo:

• Infecção pelo HIV;
• Câncer;
• Quimioterapia;
• Uso crônico de corticoides.

Independentemente de outras condições de súde, os idosos habitualmente apresentam menor imunidade, quando comparado com indivíduos mais jovens. 

Além disso, as condições listadas acima e que também cursam com queda na imunidade também são mais comuns nos idosos.

Isso justifica a maior ocorrência do Herpes Zoster nesta faixa etária.

A vacina é a principal ferramenta para evitar tanto a erupção cutânea como a neuralgia pós-herpética.

A vacina disponível no Brasil é a Shingrix (Vacina Recombinante Inativada). Essa é uma vacina inativada (feita como o vírus morto), de forma que ela apresenta um perfil de segurança muito alto, inclusive para pessoas com o sistema imunológico comprometido.

A Zostavax, por sua vez, é uma vacina de vírus vivo atenuado e que foi descontinuada, não sendo mais comercializada no Brasil.

A Shingrix é indicada para qualquer pessoa acima dos 50 anos de idade, independentemente de lembrarem ou não se tiveram catapora (varicela) na infância. Em pessoas com alguma forma de imunossupressão, ela pode ser indicada a partir dos 18 anos.

Mesmo para quem já manifestou a doença, a vacina deve ser indicada, para evitar recidivas. Recomenda-se aguardar cerca de 6 meses após a resolução das lesões para iniciar o esquema vacinal.

A vacina é administrada por meio de Injeção intramuscular (geralmente no músculo deltoide, no braço), em duas doses, sendo que a segunda dose deve ser aplicada 2 meses após a primeira (podendo ser estendido até 6 meses em caso de atraso).

A vacina apresenta uma eficácia superior a 90% a 97% em adultos acima de 50 anos na Prevenção do Herpes-Zóster. Diferentemente da vacina antiga (cujo efeito caía drasticamente após alguns anos), estudos de acompanhamento de longo prazo mostram que a Shingrix mantém uma eficácia elevada (acima de 80%) por pelo menos 10 anos após a aplicação.

Tanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) reforçam que não há indicação ou recomendação para doses de reforço após a conclusão do esquema de duas doses.

No Brasil, a Shingrix está disponível principalmente na rede privada de vacinação (clínicas particulares). No Sistema Único de Saúde (SUS), a vacinação contra o herpes-zóster não faz parte do calendário universal de rotina, mas pode ser disponibilizada em situações muito específicas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para determinados grupos de pacientes gravemente imunocomprometidos.

Os sintomas do Herpes-Zóster seguem um trajeto neurológico muito específico e costumam evoluir em fases bem definidas:

1. Fase Prodrômica (Antes das Lesões na Pele)

Cerca de 2 a 5 dias antes de qualquer sinal visível na pele aparecer, o paciente começa a sentir os primeiros sintomas reflexos do vírus atacando o nervo.

A dor é o sintoma mais marcante nesse primeiro momento. Pode ser uma dor em queimação, pontada, formigamento ou hipersensibilidade extrema ao toque (até o peso da roupa incomoda).

A dor não é generalizada, sendo limitada a um dermátomo (uma faixa de pele que é inervada por apenas um nervo espinhal. Ela se restringe a apenas um lado do corpo, sendo mais comum no tórax, abdômen ou na face.

Outros sintomas que podem estar presentes incluem mal-estar, febre baixa, dor de cabeça e calafrios, mimetizando uma gripe.

2. Fase Eruptiva (Manifestação Cutânea)

Após os dias iniciais de dor, surgem as alterações na pele exatamente na mesma região onde a dor estava concentrada.

A pele fica avermelhada e quente em formato de “cinto” ou “faixa” (daí o nome zóster, que em grego significa cinturão).

Surgem pequenas bolhas agrupadas cheias de um líquido claro (vesículas). Elas são muito semelhantes às lesões da catapora, mas concentradas em uma única região.

Em poucos dias, o líquido das bolhas fica turvo (pústulas). Depois de 7 a 10 dias, as bolhas rompem-se e começam a secar, formando crostas (cascas) que caem sem deixar cicatrizes na maioria das vezes.

3. Complicações e Sinais de Alerta a Longo Prazo

O dano provocado ao nervo durante o episódio agudo de Hepes-Zoeser pode levar a um quadr ode dor prolongada, denominado de neuralgia pós herpética.

Quando reativação do vírus acomete o nervo trigêmeo (face), ele pode também levar a uma condição denominada de Zoester oftálmico, podendo cursar com dor ocular intensa, visão turva e, se não tratado rapidamente, cegueira.

Além disso, em alguns casos, se as bolhas forem rompidas ou manipuladas de forma inadequada, bactérias da pele podem invadir o local, causando vermelhidão mais espalhada, pus e aumento da dor, necessitando de antibióticos.

A Neuralgia Pós-Herpética é a complicação de longo prazo mais comum. Ela se caracteriza pela persistência da dor severa na região afetada por mais de 3 meses após o desaparecimento completo das lesões na pele. É uma dor de difícil controle que impacta severamente a qualidade de vida.

A dor da neuralgia pós-herpética é do tipo neuropática, sendo decorrente do dano causado ao nervo afetado. Ela possui características muito peculiares e debilitantes, sendo descrita pelos pacientes de três formas principais (que podem coexistir):

• Dor Contínua: Uma sensação constante de queimação, peso, aperto ou latejamento na região afetada.
• Dor Paroxística (Em Choque): Pontadas súbitas, agulhadas ou espasmos que parecem choques elétricos de alta intensidade, que vêm e vão sem aviso.
• Alodinia: É o sintoma mais marcante e incômodo. Caracteriza-se por uma dor intensa provocada por estímulos que normalmente seriam totalmente indolores. O toque de uma camiseta de algodão, o vento, a água do chuveiro ou um abraço de leve causam uma sensação insuportável de queimadura na pele.

Além da dor, a área pode apresentar coceira crônica intolerável, dormência (hipoestesia) ou formigamento constante (parestesia).

O Zóster Oftálmico é uma complicação que pode ocorrer quando o vírus Varicela-Zóster é reativado no ramo oftálmico do nervo trigêmio (o quinto par craniano). Esse ramo é responsável pela sensibilidade de toda a região que vai do topo da cabeça, passa pela testa e envolve o olho e o nariz.

Essa condição representa cerca de 10% a 20% de todos os casos de herpes-zóster e exige atenção imediata devido ao risco de sequelas visuais permanentes.

O quadro clínico costuma seguir as fases tradicionais do zóster, mas com algumas particularidades anatômicas.

Na fase inicial, o paciente sente uma dor intensa, queimação ou formigamento na testa, ao redor do olho ou no couro cabeludo, sempre em apenas um lado do rosto (unilateral).

Já na fase de erupção Cutânea, urgem as manchas vermelhas e bolhas características na testa e na pálpebra superior. O Sinal de Hutchinson é um sinal semiológico clássico e crucial, caracterizado pelo surgimento de bolhas na ponta ou na lateral do nariz.

Como o mesmo nervo (nasociliar) inerva a ponta do nariz e as estruturas internas do olho, a presença de lesões no nariz indica uma probabilidade altíssima (superior a 75%) de que o olho também esteja ou será afetado pelo vírus.

Quando o vírus atinge o globo ocular, ele pode inflamar praticamente qualquer uma de suas estruturas, causando:

• Ceratite: Inflamação da córnea (a “janela” transparente do olho). Pode causar úlceras, opacidade e cicatrizes que reduzem a visão.
• Uveíte Anterior: Inflamação na parte interna do olho (íris e corpo ciliar), causando dor profunda, fotofobia (extrema sensibilidade à luz) e vermelhidão ocular intensa.
• Glaucoma Secundário: A inflamação interna pode obstruir os canais de drenagem do olho, aumentando a pressão intraocular e colocando em risco o nervo óptico.
• Esclerite: Inflamação da parte branca do olho (esclera), causando dor severa que costuma piorar à noite.
• Perda Visual Definitiva: Cicatrizes na córnea, danos ao nervo óptico por glaucoma ou inflamações na retina podem levar à cegueira parcial ou total do olho afetado.

O Herpes Zoster é causado pela reativação de uma infecção latente pelo vírus da varicela. Ninguem pega a doença através da exposição a outra pessoa com Herpes Zoster.

No entanto, se uma pessoa suscetível à varicela (ou seja, nunca teve varicela e não foi vacinada contra varicela) entrar em contato direto com uma pessoa com erupção do Herpes zoster, o vírus pode ser transmitido para a pessoa suscetível.

A pessoa exposta pode vir a desenvolver a varicela, não o Herpes zoster diretamente.

As pessoas com zoster devem manter as lesões cobertas pelas vestimentas, ter cuidado com a higiene pessoal, lavar as mãos após tocar nas lesões e evitar contato próximo com outras pessoas.

O contato com crianças ainda não completamente vacinadas deve ser evitado.

O diagnóstico precoce é importante porque o tratamento antiviral apresenta maior benefício quando iniciado nas primeiras 72 horas após o surgimento das lesões, ajudando a reduzir a duração da doença, a intensidade da dor e o risco de neuralgia pós-herpética.

Na fase inicial, o diagnóstico do Herpes Zoeser deve ser considerado na presença de dor, queimação, formigamento ou sensibilidade aumentada em uma área localizada do corpo.

O diagnóstico costuma ser mais óbvio na fase seguinte, após o aparecimento de pequenas bolhas agrupadas sobre uma faixa avermelhada da pele.

A suspeita deve ser ainda maior quando existe dor intensa desproporcional às lesões da pele, especialmente em adultos mais velhos.

O diagnóstico costuma ser clínico. No estágio pré-lesão, pode ser confundido com outras causas de dor localizada.

Quando a erupção aparece, há poucas dúvidas quanto ao diagnóstico.

Os principais objetivos do tratamento são limitar a extensão, duração e gravidade dos sintomas nas fases de agudização da doença.

Isso pode envolver o uso de analgésicos e drogas antivirais, que devem ser iniciados precocemente.

Antiretroviral

O herpes zoster é geralmente tratado com aciclovir administrado por boca.

Outros medicamentos antivirais incluem o fanciclovir e o valaciclovir.

Estes medicamentos são mais eficazes quando iniciados dentro de 72 horas após o início da erupção cutânea.

Analgesia

A dor do paciente com Neuralgia pós-herpética costuma ser bastante intensa, exigindo tratamento medicamentoso compatível com a intensidade da dor.

O uso de corticosteroide administrado por via oral pode proporcionar benefícios modestos na redução da dor do herpes zoster e na incidência de neuralgia pós-herpética.

Opióides fortes são habitualmente necessários para o controle da dor.

Antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes, muitas vezes administrados em baixas dosagens, também podem ajudar no controle da dor neuropática.

Capsaicina, adesivos de lidocaína e bloqueios nervosos também podem ser usados ​​em alguns pacientes.

No caso de surgimento de lesão ao redor do nariz e olhos, deve-se procurar atenção médica imediata, devido ao risco de complicações como cegueira ou meningite.

Pode ser necessária internação para medicação venosa nestes casos.

A Neuralgia Pós-Herpética é uma dor decorrente de lesões estruturais nos nervos, sendo por isso considerad uma forma de dor neuropática. Nesses casos, os analgésicos comuns (como dipirona ou paracetamol) e os anti-inflamatórios tradicionais costumam apresentar pouca ou nenhuma eficácia.

O tratamento exige uma estratégia escalonada e multimodal, combinando medicamentos orais, terapias tópicas e, em casos graves, procedimentos intervencionistas, com o objetivo de dessensibilização dos nervos afetados.

1. Tratamento Clínico Oral (antidepressivos e anticonvulsivantes)

Medicamentos antidepressivos e anticonvulsivantes são a primeira linha de tratamento da neuralgia pós-herpética. Eles são indicados por conta de sua ação sobre a dor neuropática, um efeito que nada tem haver com eventual quadro de depressão ou convulsão.

Ou seja, o fato de um médico estar prescrevendo um antidepressivo nesses casos não significa que ele esteja considerando que a dor tenha origem emocional e, como regra geral, as doses habitualmente prescritas nesses casos não seriam suficientes para tratar eventual depressão associada.

Estes medicamentos atuam diretamente no sistema nervoso central e periférico para modular a transmissão dos estímulos dolorosos:

• Anticonvulsivantes: Medicamentos como a Pregabalina e a Gabapentina são os mais prescritos. Eles estabilizam a atividade elétrica dos neurônios hiperecitados, reduzindo as dores em choque e em queimação.
• Antidepressivos Tricíclicos: Substâncias como a Amitriptilina e a Nortriptilina potenciam as vias inibitórias da dor no cérebro e na medula. São muito úteis, mas devem ser usados com cautela em idosos devido a efeitos colaterais como sonolência, boca seca e risco de quedas.
• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN): Medicamentos como a Duloxetina também podem ser utilizados como alternativa aos tricíclicos, apresentando um perfil de tolerabilidade melhor, embora com menor eficácia no tratamento da dor em alguns pacientes.

2. Opioides e Analgésicos Potentes (Crises Agudas)

Medicamentos como o Tramadol ou opioides mais fortes podem ser associados temporariamente durante períodos de exacerbação grave da dor, enquanto os medicamentos de primeira linha (que demoram de 2 a 4 semanas para fazer o efeito terapêutico total) começam a agir. O uso prolongado deve ser evitado devido ao risco de dependência e efeitos colaterais.

3. Terapias Tópicas

Terapias tópicas devem ser consideradas especialmente quando o paciente sente dores severas causadas pelo toque leve da roupa ou do vento (alodinia).

• Adesivos de Lidocaína a 5%: São aplicados diretamente sobre a área afetada da pele (que já deve estar totalmente cicatrizada). A lidocaína bloqueia localmente os canais de sódio nos nervos da pele, reduzindo a dor sem causar efeitos colaterais no restante do corpo. Podem ser usados por até 12 horas por dia.
• Creme de Capsaicina: Substância derivada da pimenta malagueta que atua esgotando os neurotransmissores da dor nos receptores locais da pele. A aplicação inicial pode causar uma sensação de queimação, mas o uso contínuo tende a dessensibilizar a região.

4. Procedimentos Intervencionistas

Quando as medicações orais e tópicas não trazem alívio satisfatório, o médico especialista em dor pode indicar procedimentos intervencionistas direcionados:

• Bloqueios Nervosos Epidurais ou Periféricos: Injeções localizadas de anestésicos associados a corticosteroides perto do nervo afetado ou no espaço epidural para quebrar o ciclo inflamatório da dor.
• Injeção de Toxina Botulínica (Botox): Aplicações subcutâneas na área de alodinia têm demonstrado eficácia em reduzir a dor neuropática periférica em alguns protocolos clínicos.
• Adesivo de Capsaicina de Alta Concentração (8%): Aplicado exclusivamente em ambiente médico, realiza uma dessensibilização profunda que pode proporcionar alívio por vários meses.

O manejo clínico do zóster oftálmico deve ser agressivo e idealmente compartilhado entre o clínico/infectologista e um oftalmologista:

• Antivirais Orais em Altas Doses: O uso de aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir deve ser iniciado preferencialmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas. No caso do zóster oftálmico, as doses costumam ser mais elevadas do que no zóster comum para garantir a penetração nos tecidos oculares.
• Colírios Corticoides: Se houver inflamação na córnea ou uveíte, serão prescritos colírios de corticoides para controlar a resposta inflamatória e evitar cicatrizes. Esses colírios nunca devem ser usados sem avaliação especializada, pois se houver uma infecção ativa por outro vírus (como o Herpes Simples), o corticoide pode provocar complicações graves, como a perfuração da córnea.
• Colírios Cicloplégicos: Usados para dilatar a pupila, aliviar a dor do espasmo ciliar interno e prevenir que as estruturas do olho “grudem” devido à inflamação.

A recorrência do herpes-zóster — ou seja, apresentar um segundo ou até terceiro episódio da doença ao longo da vida — é um evento menos comum do que o primeiro episódio, mas que acontece e merece atenção clínica.

Estima-se que a taxa de recorrência do herpes-zóster varie entre 5% e 6% das pessoas que já teve um primeiro episódio. No entanto, essa taxa é maior em pessoas mais idosas, pessoas com alguma forma de imunossupressão ou naqueles que apresentaram dor Prolongada no Primeiro Episódio.

Esse segundo episódio raramente acontece imediatamente após o primeiro. A recorrência costuma ocorrer especialmente a partir de 2 a 3 anos após o episódio inicial, período em que os anticorpos e a imunidade celular gerados pela primeira infecção começam a declinar novamente.

O novo episódio pode ocorrer exatamente no mesmo dermátomo (região da pele) do primeiro ou em um local completamente diferente do corpo.

A melhor e mais eficaz forma de prevenir um novo episódio é através da imunização por meio da Vacina Shingrix. Ter tido herpes-zóster não anula a recomendação da vacina. Isso porque imunidade adquirida pela infecção natural tende a ser de curto prazo, enquanto a vacina oferece proteção prolongada.

Embora a vacina possa ser aplicada logo após a cura, a conduta prática mais comum é aguardar um intervalo de 6 meses após o episódio para iniciar o esquema vacinal.