Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto é definida pela perda sanguínea ≥500 mL após parto vaginal ou ≥1000 mL após cesariana, ou qualquer sangramento que cause instabilidade hemodinâmica.
Ela é classificada como primária, quando ocorre nas primeiras 24 horas pós-parto (mais comum) ou secundária, quando ocorre entre 24 horas e até 12 semanas após o parto.

Embora na maior parte das vezes a hemorragia se resolva com o tratamento adequado, essa é a principal causa de morte materna no mundo, que pode acontecer por conta de complicações como o choque hemorrágico e coagulação intravascular disseminada (CIVD).

A Hemorragia pós parto pode ter diferentes causas, que podem ter maior ou menor gravidade.

Entre as causas primárias de hemorragia, nas quais a perda acontece nas primeiras 24h pós parto, a causa mais comum é a Atonia Uterina (contração insuficiente da musculatura uterina). Outras causas relativamente comuns são os traumas intra-parto e a retenção de restos placentários ou da membrana. Embora pouco comum, os distúrbios de coagulação são bastante preocupantes, podendo levara a hemorragias graves e de difícil controle.

As causas secundárias de hemorragia que ocorre após 24 horas e em até 12 semanas após o parto, são menos comum que a hemorragia primária, mas pode ter impacto clínico significativo. Entre as principais causas de hemorragia secundária, incluem-se:

• Retenção de restos ovulares ou placentários;
• Subinvolução do leito placentário;
• Infecção puerperal (endometrite);
• Transtornos de coagulação;
• Trauma de canal de parto não diagnosticado ou não cicatrizado;
• Placenta Acreta Focal (residual);
• Uso de contraceptivos hormonais precoces.

Mostramos na tabela abaixo as principais causas de hemorragia pós-parto primárias ou secundárias.

Frente a uma Hemorragia pós-parto, o primeiro passo é avaliar os sinais vitais da mãe (incluindo frequência cardíaca, frequência respiratória), a monitorização hemodinâmica (pressão Arterial, saturação de oxigênio, débito urinário) e a avaliação do nível de consciência.

O exame físico e os exames laboratoriais ajudam tanto a identificar a causa como a estimar o volume perdido, o que será fundamental para o planejamento terapêutico.

O exame físico deve incluir a palpação uterina, inspeção do canal de parto e a verificação da placenta.

Já os exames laboratoriais devem incluir o hemograma, coagulograma, fibrinogênio e provas cruzadas para transfusão.

No caso de instabilidade hemodinâmica, no entanto, o tratamento com reposição volêmica com cristaloides ou com transfusão sanguínea deve ser iniciado

de imediato, antes mesmo do resultado dos exames.

A partir da identificação da causa, tratamentos adicionais serão indicados.

70% a 80% dos casos de Hemorragia pós-parto estão associados à Atonia Uterina, ou seja, a um útero que não se contrai adequadamente após o parto. A contração da musculatura uterina leva normalmente a uma compressão mecânica dos vasos sanguíneos, evitando com isso o sangramento. Quando o útero não se contrai adequadamente, os vasos sanguíneos ficam abertos favorecendo a hemorragia.

A Atonia uterina é mais comum em casos de sobredistensão uterina, por conta de condições como gestação múltipla, polidrâmnio ou macrossomia. Pode também estar associado a trabalho de parto prolongado ou muito rápido ou uso excessivo de ocitocina.

O tratamento da Atonia Uterina deve envolver massagem uterina bimanual imediata, combinado com o uso de medicamentos que aumentam o tônus uterino. Entre esses medicamentos, incluem-se:

• • Ocitocina IV contínua.
  • Metilergometrina (contraindicada em hipertensas).
  • Carboprost trometamina (contraindicada em asmáticas).
  • Misoprostol (via retal ou sublingual).

Quando isso não for suficiente, podem ser usadas técnicas mecânicas para a contenção do sangramento, como o balão de tamponamento intrauterino (Bakri) ou a compressão uterina (sutura de B-Lynch), que podem ser seguidas pela ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas. Em casos de excessão, a histerectomia poderá ser considerada.

Lesões traumáticas intra-parto são responsáveis por 10% a 20% dos casos de Hemorragia pós-parto. Isso inclui lacerações cervicais, vaginais ou perineais, rotura uterina ou Inversão uterina.

Toda mulher com sangramento pós-parto deve ser submetida a uma revisão no canal de parto para a identificação de eventuais lesões traumáticas que exigirão tratamentos específicos para cada situação.

Em aproximadamente 10% dos casos, a hemorragia pode acontecer por conta da eliminação de restos placentários ou membranas que ficaram retidas no útero após o nascimento do bebê.

Isso poderá ser identificado a partir de uma revisão uterina manual. Em alguns casos, poderá ser indicada a curetagem para remoção de restos placentários.

Embora responsável por apenas 1% dos casos de Hemorragia pós-parto, os distúrbios de coagulação geram grande preocupação. Entre eles, incluem-se a coagulação intravascular disseminada (CIVD) e os distúrbios plaquetários e dos fatores de coagulação.

As causas para esses distúrbios podem variar, desde condições hereditárias como doença de von Willebrand até complicações obstétricas como síndrome HELLP ou descolamento prematuro da placenta.

O tratamento desses casos envolve duas frentes: a reposição volêmica, feito da mesma forma que nas demais causas de hemorragia, e o tratamento da condição específica.

Dependendo do tipo de distúrbio de coagulação, isso pode envolver o uso de antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico, reposição de fatores de coagulação específicos, transfusão de plaquetas ou de fibrinogênio, entre outras possibilidades.

A subinvolução uterina é uma condição em que o útero não retorna ao seu tamanho e tônus normais após o parto no tempo esperado.

Geralmente, espera-se que, nas primeiras duas semanas pós-parto, o útero já tenha reduzido significativamente de volume, tornando-se um órgão predominantemente pélvico, e por volta de seis semanas esteja próximo ao tamanho pré-gestacional.
Na subinvolução, essa regressão é lenta ou incompleta, podendo causar sangramento uterino anormal.

Entre as possíveis causas para subinvolução uterina, incluem-se:

• Retenção de restos placentários ou membranas – fragmentos impedem a contração adequada.
• Infecção uterina (endometrite) – inflamação reduz o tônus uterino.
• Miomas uterinos
• Amamentação inadequada (redução do estímulo de ocitocina endógena).

O Tratamento envolve o manejo da hemorragia combinado com a identificação e remoção da causa subjacente, o que pode envolver, curetagem, aspiração uterina ou uso de antibióticos. Além disso, são usadas medicações que aumentam o tônus uterino, como a ocitocina, ergometrina ou misoprostol.