Hálux Valgo (Joanete)

O hálux valgo, popularmente conhecido como joanete, é uma deformidade progressiva do antepé caracterizada pelo desvio do dedão (hálux) em direção aos outros dedos. Ao mesmo tempo, o primeiro metatarso desloca-se para dentro, fazendo com que a articulação localizada na base do dedão fique cada vez mais proeminente na face interna do pé, formando a saliência conhecida como joanete.

Entretanto, o hálux valgo envolve muito mais do que um simples desvio do dedo. À medida que a deformidade evolui, ocorre um desalinhamento progressivo de toda a articulação, incluindo a cápsula articular, os ligamentos, os tendões e os pequenos ossos sesamoides localizados abaixo do dedão.

Essas alterações modificam a distribuição das cargas sobre o pé, favorecendo o aparecimento de dor, dificuldade para usar calçados e, nos casos mais avançados, deformidades dos demais dedos e artrose da articulação.

O hálux valgo é a deformidade mais comum do antepé. Estima-se que acometa aproximadamente 23% dos adultos entre 18 e 65 anos e cerca de 35% das pessoas com mais de 65 anos, sendo significativamente mais frequente em mulheres (1).

Embora apresente tendência à progressão ao longo dos anos, a velocidade dessa evolução varia bastante entre os pacientes. Enquanto algumas pessoas permanecem muitos anos com uma deformidade discreta e poucos sintomas, outras apresentam piora gradual do desalinhamento, acompanhada por dor e limitação funcional.

O Hálux Valgo se desenvolve na maior parte das vezes em decorrência de uma combinação de fatores genéticos/hereditários com o uso de calçados de salto alto, bico fino ou muito apertados.

60% das pessoas com joanete referem algum familiar de primeiro grau com o mesmo problema (2). Isso mostra que existe um fator hereditário responsável pelas características anatômicas do pé e que algumas pessoas são mais suscetíveis para o hálux valgo do que outras.

Pessoas que não têm tendência a desenvolver o problema podem passar a vida usando calçados inadequados que não desenvolverão a joanete. Entretanto, naquelas com maior predisposição, o calçado fará toda a diferença.

A Joanete raramente é vista em países onde as pessoas têm o hábito de andar descalço ou com sandálias confortáveis. Por outro lado, no Japão e na China, onde é considerado moda usar sapatos pequenos e estreitos, o Hálux Valgo é muito comum. 90% das pessoas com joanete são mulheres, justamente pelo hábito de usarem calçados mais apertados.

O hálux valgo projeta o peso do corpo para frente, aumentando a força de compressão entre os dedos do pé e o calçado. O bico fino favorece à compressão dos dedos, principalmente do dedão e do dedinho. A parte da frente do calçado muito justa é outro fator de risco para o aparecimento dos joanetes.

Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do Hálux Halgo incluem a artrose da articulação entre a falange e o metatarso (ossos que fazem parte dos dedos e do pé) e também doenças de origem reumática, especialmente a artrite reumatóide.

A força dos tendões também provoca uma torção do dedão, fazendo com que a unha passe a apontar para a frente. Os sesamoides, que são dois pequenos ossos localizados abaixo do dedão, também se deslocam de sua posição normal.

Quando o desvio do dedão aumenta, ele pode ficar encavalado sobre o segundo dedo e deformidades dos dedos menores podem aparecer. O atrito da articulação entre o hálux e o metatarso (osso do pé) aumenta e, com isso, a bursa que protege a articulação fica mais espessa e inflamada.

Por fim, o mau funcionamento da articulação pode gerar alterações degenerativas, levando a uma piora da dor. O desgaste pode limitar a mobilidade na articulação, caracterizando o que chamamos de Hálux Rígido.

Os sintomas do hálux valgo variam bastante de uma pessoa para outra e nem sempre têm uma relação direta com a gravidade da deformidade. Algumas pessoas apresentam joanetes bastante evidentes e pouca dor, enquanto outras desenvolvem sintomas importantes mesmo com desvios relativamente pequenos.

Nas fases iniciais, a principal queixa costuma ser o incômodo estético e a dificuldade para usar certos tipos de calçados, principalmente aqueles com bico fino ou parte anterior estreita. Com o aumento da deformidade, a proeminência óssea na face interna do pé passa a sofrer atrito repetitivo contra o calçado, provocando dor, vermelhidão e inflamação da bursa (bursite), estrutura que funciona como um amortecedor entre o osso e a pele.

À medida que o desalinhamento progride, a articulação do dedão passa a funcionar de maneira inadequada. O deslocamento dos tendões e dos ossos sesamoides altera a distribuição das cargas sobre o pé, favorecendo o aparecimento de dor durante a caminhada e em atividades que exigem permanecer muito tempo em pé.

Com a perda da função do dedão, parte do peso do corpo passa a ser transferida para os dedos menores, levando ao desenvolvimento da chamada metatarsalgia de transferência. Nessa situação, a dor deixa de se concentrar apenas sobre a joanete e passa a ocorrer também na planta do antepé, principalmente abaixo do segundo e do terceiro metatarsos.

Nos casos mais avançados, o dedão pode sobrepor ou empurrar o segundo dedo, favorecendo deformidades como dedos em garra ou dedos em martelo. Além disso, o desgaste progressivo da articulação pode levar ao desenvolvimento de artrose, causando dor mais intensa e perda da mobilidade do dedão, condição conhecida como hálux rígido.

Embora o hálux valgo apresente tendência à progressão ao longo dos anos, essa evolução é bastante variável. Alguns pacientes permanecem estáveis por muitos anos, enquanto outros apresentam piora gradual da deformidade e dos sintomas.

Localização da dor no paciente com metatarsalgia

O diagnóstico do Hálux Valgo é feito com base no exame clínico do pé. A radiografia será indicada no caso de possível programação cirúrgica. Nestes casos, ela permitirá avaliar qual a melhor técnica cirúrgica.

A radiografia ajuda também a identificar eventual artrose na articulação entre o metatarso e a falange proximal, o que caracteriza o Hálux Rígido.

A baropodometria, também conhecida como Teste da Pisada, pode ser indicada principalmente para a avaliação de eventual metatarsalgia de transferência.

Exames realizados para a avaliação do hálux valgo. A imagem da esquerda é uma radiografia, na qual é possível avaliar a angulação entre os diferentes ósseos e a localização da deformidade. A imagem da direita mostra um teste de baropodometria (“teste da pisada”).

Dependendo do caso, poderá ser indicado tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.

Tratamento não cirúrgico

Nenhuma forma de tratamento não cirúrgico da Joanete irá corrigir o desalinhamento do dedo. O objetivo é aliviar os sintomas e impedir a progressão do desvio.

A medida mais importante é trocar os calçados mais apertados, de salto alto e bico fino por outros mais baixos e com a parte da frente mais larga. Sempre que possível, caminhe descalço ou com calçados abertos.

Protetores ortopédicos ou afastadores podem ser considerados para o alívio dos sintomas. Entretanto, eles não irão corrigir nem impedir a evolução da deformidade.

Finalmente, palmilhas específicas podem ser usadas com foco em melhorar a distribuição do peso entre os dedos do pé.

Tratamento cirúrgico do Hálux Valgo

O tratamento cirúrgico é a única forma de efetivamente corrigir a deformidade da Joanete.

A escolha da técnica depende de diferentes fatores:

• Quais as características anatômicas observadas;
• Possibilidade de correção manual do alinhamento;
• Congruência da articulação entre o primeiro metatarso e a falange proximal;
• Eventual artrose da articulação.

As técnicas cirúrgicas podem ser realizadas sobre os tecidos moles (cápsula articular e tendões), nos ossos (osteotomias e artrodeses) ou procedimentos combinados.

Osteotomias

As osteotomias são os procedimentos mais utilizados no tratamento do Halux Valgo.

Os ossos são cortados em diferentes níveis, a depender de onde está localizada a deformidade e da gravidade do desalinhamento. A seguir, os ossos são fixados na nova posição com pinos, parafusos ou placas.

As imagens acima demonstram diferentes técnicas de osteotomia para o tratamento do hálux valgo.

As recomendações pós-operatórias dependem de qual o procedimento realizado. Mas, como regra geral, o paciente é liberado para apoiar o pé no chão de imediato, com o uso de uma sandália específica.

O uso de calçados regulares é permitido após aproximadamente dois meses, sempre com liberação médica prévia.

O maior problema relacionado à cirurgia é a recidiva da deformidade. Grande parte destes casos acontecem quando o paciente não segue as orientações relacionadas a calçados.

O Hálux Rígido é caracterizado pela diminuição da mobilidade, dor e formação de osteófitos. Estudos mostram que 20 a 48% dos adultos com mais de 40 anos apresentam sinais radiográficos sugestivos do problema.

Existem dois procedimentos cirúrgicos comumente utilizados no tratamento do Hálux Rígidus:

Artrodese

As extremidades do primeiro metatarso e da falange proximal são cortados, os ossos são apoiados um ao outro em uma posição bem alinhada e depois são fixados um ao outro com parafusos ou placa e parafusos, de forma que eles passam a funcionar como um osso único.

A principal complicação da artrodese é a não consolidação, que acontece em aproximadamente 10% dos pacientes e pode exigir intervenções adicionais.

Além disso, é preciso considerar que o paciente estará trocando uma articulação desalinhada e dolorosa por uma bem alinhada e sem dor, porém sem movimento.

Ressecção (artroplastia de Keller)

As extremidades do primeiro metatarso e da falange proximal são cortados e então é feita a interposição de partes moles entre os dois ossos, que ficam soltos um do outro.

A principal queixa dos pacientes é a instabilidade, com a sensação de que os ossos estão soltos um do outro.

Artroplastia de Keller