Hálux Valgo (Joanete)

 

O Hálux Valgo, também chamado de Joanete, é uma deformidade em que o dedão (hálux) sofre um desvio em direção do segundo dedo.

Esta é a deformidade mais comum do antepé e dos dedos. 23% das pessoas de 18 a 65 anos e 35% das pessoas com mais de 65 anos têm Hálux Valgo, sendo mais comum em mulheres e com o avanço da idade (1).

 

O Hálux Valgo se desenvolve na maior parte das vezes em decorrência de uma combinação de fatores genéticos/hereditários com o uso de calçados de salto alto, bico fino ou muito apertados.

60% das pessoas com joanete referem algum familiar de primeiro grau com o mesmo problema (2). Isso mostra que existe um fator hereditário responsável pelas características anatômicas do pé e que algumas pessoas são mais suscetíveis para o hálux valgo do que outras.

Pessoas que não têm tendência a desenvolver o problema podem passar a vida usando calçados inadequados que não desenvolverão a joanete. Entretanto, naquelas com maior predisposição, o calçado fará toda a diferença.

A Joanete raramente é vista em países onde as pessoas têm o hábito de andar descalço ou com sandálias confortáveis. Por outro lado, no Japão e na China, onde é considerado moda usar sapatos pequenos e estreitos, o Hálux Valgo é muito comum. 90% das pessoas com joanete são mulheres, justamente pelo hábito de usarem calçados mais apertados.

O hálux valgo projeta o peso do corpo para frente, aumentando a força de compressão entre os dedos do pé e o calçado. O bico fino favorece à compressão dos dedos, principalmente do dedão e do dedinho. A parte da frente do calçado muito justa é outro fator de risco para o aparecimento dos joanetes.

Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do Hálux Halgo incluem a artrose da articulação entre a falange e o metatarso (ossos que fazem parte dos dedos e do pé) e também doenças de origem reumática, especialmente a artrite reumatóide.

À medida que a deformidade óssea aumenta, outras alterações secundárias vão aparecendo. Os tendões que se fixam no dedão perdem seu alinhamento normal com o osso e passam a tracionar o dedo ainda mais para dentro.

A força dos tendões também provoca uma torção do dedão, fazendo com que a unha passe a apontar para a frente. Os sesamoides, que são dois pequenos ossos localizados abaixo do dedão, também se deslocam de sua posição normal.

Quando o desvio do dedão aumenta, ele pode ficar encavalado sobre o segundo dedo e deformidades dos dedos menores podem aparecer. O atrito da articulação entre o hálux e o metatarso (osso do pé) aumenta e, com isso, a bursa que protege a articulação fica mais espessa e inflamada.

Por fim, o mau funcionamento da articulação pode gerar alterações degenerativas, levando a uma piora da dor. O desgaste pode limitar a mobilidade na articulação, caracterizando o que chamamos de Hálux Rígido.

As queixas relacionadas ao Hálux Valgo estão relacionadas a questões estéticas e à dor.

Queixas estéticas predominam nas fases iniciais, quando o alinhamento das outras estruturas do pé (tendões, sesamoides) ainda é considerado bom, o pé ainda não desenvolveu artrose e a bursa da articulação metatarsofalângica ainda não está espessada.

A dor aparece com a evolução do problema e pode ter diversas origens:

• Desgaste da cartilagem na articulação metatarsofalângica;
• Espessamento da bursa na face interna do pé;
• Desalinhamento dos sesamoides;
• Metatarsalgia de transferência: à medida em que a joanete aumenta, a distribuição de peso é gradativamente transferida do dedão para os dedos menores, podendo levar a uma Metatarsalgia por sobrecarga dos dedos menores.

Vale aqui considerar que estas alterações não acontecem na mesma sequência em todos os pacientes e a dor pode aparecer em momentos diferentes da evolução da deformidade.

Algumas pessoas com joanete grave apresentam poucas queixas, enquanto outros apresentam dor significativa em deformidades bem menores.

O diagnóstico do Hálux Valgo é feito com base no exame clínico do pé. A radiografia será indicada no caso de possível programação cirúrgica. Nestes casos, ela permitirá avaliar qual a melhor técnica cirúrgica.

A radiografia ajuda também a identificar eventual artrose na articulação entre o metatarso e a falange proximal, o que caracteriza o Hálux Rígido.

A baropodometria, também conhecida como Teste da Pisada, pode ser indicada principalmente para a avaliação de eventual metatarsalgia de transferência.

O tratamento da Joanete deve ser individualizado de acordo com a idade, estilo de vida, estado geral de saúde, das características anatômicas envolvidas no desalinhamento e das queixas do paciente.

Dependendo do caso, poderá ser indicado tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.

Tratamento não cirúrgico

Nenhuma forma de tratamento não cirúrgico da Joanete irá corrigir o desalinhamento do dedo. O objetivo é aliviar os sintomas e impedir a progressão do desvio.

A medida mais importante é trocar os calçados mais apertados, de salto alto e bico fino por outros mais baixos e com a parte da frente mais larga. Sempre que possível, caminhe descalço ou com calçados abertos.

Protetores ortopédicos ou afastadores podem ser considerados para o alívio dos sintomas. Entretanto, eles não irão corrigir nem impedir a evolução da deformidade.

Finalmente, palmilhas específicas podem ser usadas com foco em melhorar a distribuição do peso entre os dedos do pé.

Tratamento cirúrgico do Hálux Valgo

O tratamento cirúrgico é a única forma de efetivamente corrigir a deformidade da Joanete.

A escolha da técnica depende de diferentes fatores:

• Quais as características anatômicas observadas;
• Possibilidade de correção manual do alinhamento;
• Congruência da articulação entre o primeiro metatarso e a falange proximal;
• Eventual artrose da articulação.

As técnicas cirúrgicas podem ser realizadas sobre os tecidos moles (cápsula articular e tendões), nos ossos (osteotomias e artrodeses) ou procedimentos combinados.

 

Osteotomias

As osteotomias são os procedimentos mais utilizados no tratamento do Halux Valgo.

Os ossos são cortados em diferentes níveis, a depender de onde está localizada a deformidade e da gravidade do desalinhamento. A seguir, os ossos são fixados na nova posição com pinos, parafusos ou placas.

As recomendações pós-operatórias dependem de qual o procedimento realizado. Mas, como regra geral, o paciente é liberado para apoiar o pé no chão de imediato, com o uso de uma sandália específica.

O uso de calçados regulares é permitido após aproximadamente dois meses, sempre com liberação médica prévia.

O maior problema relacionado à cirurgia é a recidiva da deformidade. Grande parte destes casos acontecem quando o paciente não segue as orientações relacionadas a calçados.

Hálux Rígido é um termo usado para descrever a artrite degenerativa da articulação entre o hálux e o primeiro metatarso. Ela acontece habitualmente como progressão do Hálux Valgo.

O Hálux Rígido é caracterizado pela diminuição da mobilidade, dor e formação de osteófitos. Estudos mostram que 20 a 48% dos adultos com mais de 40 anos apresentam sinais radiográficos sugestivos do problema.

Existem dois procedimentos cirúrgicos comumente utilizados no tratamento do Hálux Rígidus:

Artrodese

 

As extremidades do primeiro metatarso e da falange proximal são cortados, os ossos são apoiados um ao outro em uma posição bem alinhada e depois são fixados um ao outro com parafusos ou placa e parafusos, de forma que eles passam a funcionar como um osso único.

A principal complicação da artrodese é a não consolidação, que acontece em aproximadamente 10% dos pacientes e pode exigir intervenções adicionais.

Além disso, é preciso considerar que o paciente estará trocando uma articulação desalinhada e dolorosa por uma bem alinhada e sem dor, porém sem movimento.

Ressecção (artroplastia de Keller)

As extremidades do primeiro metatarso e da falange proximal são cortados e então é feita a interposição de partes moles entre os dois ossos, que ficam soltos um do outro.

A principal queixa dos pacientes é a instabilidade, com a sensação de que os ossos estão soltos um do outro.