Gastroenterite na Infância

A gastroenterite é uma inflamação do estômago e do intestino que provoca principalmente diarreia, vômitos, dor abdominal e, frequentemente, febre. Trata-se de uma das doenças mais comuns da infância e, na grande maioria dos casos, é causada por vírus, melhorando espontaneamente em poucos dias.

A transmissão ocorre principalmente pela via fecal-oral, através do contato com pessoas infectadas, mãos contaminadas, brinquedos, alimentos mal higienizados ou água imprópria para consumo. Ambientes com grande concentração de crianças, como creches e escolas, favorecem a disseminação da doença.

Entre os vírus, o rotavírus continua sendo uma das principais causas de gastroenterite grave em crianças pequenas em todo o mundo. Entretanto, a introdução da vacinação reduziu expressivamente o número de casos graves, internações e óbitos relacionados a essa infecção.

Na maioria das crianças, o tratamento consiste apenas na reposição adequada de líquidos e na manutenção da alimentação. Entretanto, lactentes e crianças pequenas podem perder água e sais minerais rapidamente, tornando a desidratação a principal complicação da doença e o principal motivo para avaliação médica e internação.

A gastroenterite é causada, na maioria das vezes, por uma infecção do estômago e do intestino provocada por vírus, bactérias ou, menos frequentemente, parasitas. A transmissão ocorre principalmente pela via fecal-oral, através do contato com pessoas infectadas, mãos contaminadas, alimentos mal higienizados ou água imprópria para consumo.

Infecção viral

As infecções virais são responsáveis pela grande maioria dos casos de gastroenterite infantil. Entre os principais vírus estão o rotavírus, o norovírus, o adenovírus entérico e o astrovírus.

Antes da introdução da vacina contra o rotavírus, esse era o principal causador de internações por diarreia em crianças pequenas. Atualmente, graças à vacinação, sua frequência diminuiu significativamente, embora continue sendo uma causa importante de doença em crianças não vacinadas.

Infecção bacteriana

As infecções bacterianas são menos comuns, mas costumam provocar quadros mais intensos. Entre as bactérias mais comuns estão Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia. Elas podem ser adquiridas pelo consumo de alimentos contaminados, água não tratada ou contato com pessoas infectadas. Em alguns casos, provocam febre mais alta, dor abdominal intensa e diarreia com sangue ou muco.

Infecção parasitária

Os parasitas, como Giardia lamblia, Cryptosporidium e Entamoeba histolytica, representam uma causa menos comum de gastroenterite aguda, mas devem ser considerados principalmente quando a diarreia persiste por mais de duas semanas, após viagens para regiões com saneamento precário ou em crianças com imunidade comprometida.

A gastroenterite costuma se iniciar de forma súbita, com vômitos, diarreia e redução do apetite. A febre também é frequente, principalmente nas infecções virais, podendo variar desde temperaturas discretamente elevadas até febre mais alta. Muitas crianças apresentam ainda dor abdominal em cólica, irritabilidade, cansaço e mal-estar.

Diarreia

A diarreia é o principal sintoma da doença. As fezes tornam-se mais líquidas e aumentam em frequência, podendo ocorrer diversas evacuações ao longo do dia. Nas gastroenterites virais, elas costumam ser aquosas, sem sangue. Já a presença de sangue ou muco nas fezes sugere uma infecção bacteriana invasiva ou outra doença intestinal, devendo motivar avaliação médica.

Vômitos

Os vômitos são mais intensos nas primeiras 24 a 48 horas e tendem a melhorar antes da diarreia. Em muitos casos, eles dificultam a hidratação da criança e representam a principal causa de desidratação e eventual necessidade de atenção hospitalar nos primeiros dias da doença.

Dor abdominal

A dor abdominal geralmente é difusa e em cólicas, piorando imediatamente antes das evacuações e melhorando logo após. Distensão abdominal e aumento dos ruídos intestinais também podem ocorrer. Dor intensa, localizada em um único ponto do abdome ou acompanhada de defesa abdominal não é esperada e pode indicar outra doença, como apendicite.

Desidratação

O maior risco da gastroenterite na infância é a perda excessiva de líquidos e sais minerais. Os primeiros sinais de desidratação incluem boca seca, diminuição das lágrimas ao chorar, olhos encovados, redução do volume urinário, sede intensa e prostração.

Em casos mais graves, a criança pode ficar muito sonolenta, apresentar extremidades frias, respiração acelerada ou diminuição do nível de consciência, situações que exigem atendimento médico imediato.

Sintomas em lactentes

Nos lactentes, os sintomas podem ser menos específicos. Além da diarreia e dos vômitos, o bebê pode apresentar irritabilidade, choro persistente, dificuldade para mamar, sonolência excessiva ou redução do número de fraldas molhadas, muitas vezes como consequência da desidratação.

Embora a gastroenterite se resolva espontaneamente e sem maiores complicações, alguns sinais de alerta exigem uma avaliação médica para afastar condições mais sérias. Entre elas, incluem-se:

• Vômitos ou diarreia que persistem por mais de dois dias;
• Vômitos ou diarreia com sangue;
• Sinais de desidratação, incluindo sede excessiva, boca seca, urina muito escura, pouca ou nenhuma urina, fraqueza severa ou tontura;
• Forte dor de estômago;
• Febre superior a 40ºC.

O diagnóstico da gastroenterite infantil é feito principalmente com base na história clínica e no exame físico. Na maioria dos casos, não são necessários exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico.

Durante a consulta, o pediatra procura identificar os sintomas típicos da doença, como diarreia, vômitos, febre, dor abdominal e contato recente com outras pessoas doentes. Também são investigados o número de evacuações, a presença de sangue ou muco nas fezes, a frequência dos vômitos e a capacidade da criança de ingerir líquidos.

O aspecto mais importante da avaliação é determinar o grau de desidratação. Para isso, o médico observa sinais como estado geral, nível de consciência, frequência cardíaca, umidade das mucosas, presença de lágrimas ao chorar, elasticidade da pele, enchimento capilar, sede e volume urinário. Essa avaliação permite classificar a desidratação como ausente, leve, moderada ou grave, orientando a escolha do tratamento mais adequado.

Na maioria das crianças com gastroenterite viral não há necessidade de exames complementares. Entretanto, eles podem ser indicados em situações específicas, como diarreia intensa ou prolongada, sangue nas fezes, suspeita de infecção bacteriana, desidratação moderada ou grave, crianças muito pequenas, pacientes imunossuprimidos ou quando há dúvida em relação ao diagnóstico.

Nesses casos, poderão ser solicitados exames de sangue para avaliar alterações dos sais minerais e da função renal, especialmente em crianças com desidratação importante.

O exame de fezes pode ser útil quando há suspeita de infecção bacteriana ou parasitária, permitindo a realização de cultura, pesquisa de toxinas ou testes moleculares para identificação do agente causador.

Em algumas situações, também podem ser realizados testes rápidos para vírus, como rotavírus e adenovírus, principalmente quando o resultado pode influenciar medidas de controle de surtos ou auxiliar na investigação epidemiológica.

Como diagnóstico diferencial, devemos considerar sempre outras doenças também podem provocar vômitos, diarreia, febre ou dor abdominal, principalmente quando os sintomas são intensos, persistentes ou apresentam características incomuns.

Apendicite

A apendicite aguda é um dos diagnósticos diferenciais mais importantes. No início, ela pode causar náuseas, vômitos, febre e dor abdominal difusa, lembrando uma gastroenterite.

Com a evolução, porém, a dor tende a se localizar na parte inferior direita do abdome, torna-se progressivamente mais intensa e costuma piorar com os movimentos. Diferentemente da gastroenterite, a diarreia é ausente ou discreta.

Infecção urinária

A infecção urinária, especialmente em lactentes, pode causar febre, vômitos, irritabilidade e redução do apetite, mesmo sem sintomas urinários evidentes. Por isso, muitas crianças pequenas com febre e vômitos necessitam de exame de urina para afastar essa possibilidade.

Meningite

A meningite também pode se manifestar inicialmente com febre e vômitos. Entretanto, costuma ser acompanhada de sonolência importante, irritabilidade intensa, rigidez na nuca, convulsões ou alteração do nível de consciência, exigindo atendimento médico imediato.

Alergia à Proteína do Leite de Vaca

Em lactentes, a alergia à proteína do leite de vaca também pode causar diarreia, vômitos e irritabilidade. Diferentemente da gastroenterite, os sintomas costumam ser recorrentes, relacionados à ingestão do leite e não estão associados a um quadro infeccioso agudo.

Após uma gastroenterite, especialmente quando causada por vírus como o rotavírus ou o norovírus, algumas crianças podem desenvolver uma intolerância temporária à lactose.

Isso acontece porque a infecção danifica as células que revestem a superfície do intestino delgado. Essas células produzem a lactase, enzima responsável pela digestão da lactose, o principal açúcar presente no leite e em seus derivados. Enquanto o intestino se recupera, a quantidade de lactase pode ficar reduzida, dificultando a digestão da lactose.

Nessas situações, a criança costuma apresentar piora da diarreia após consumir leite ou derivados. As fezes geralmente são mais líquidas, ácidas e explosivas, podendo causar assaduras intensas. Distensão abdominal, excesso de gases, cólicas e aumento dos ruídos intestinais também são comuns. Diferentemente da gastroenterite aguda, normalmente não há febre, vômitos ou comprometimento importante do estado geral.

O diagnóstico costuma ser clínico, baseado na persistência da diarreia após a melhora da infecção e na relação dos sintomas com a ingestão de alimentos contendo lactose. Na maioria dos casos, não são necessários exames complementares.

Especialmente nos casos mais sintomáticos, pode ser recomendada uma redução temporária da ingestão de lactose ou, no caso dos lactentes, o uso de fórmulas sem lactose, sempre com orientação do pediatra.

É importante destacar que essa condição é temporária e não significa que a criança tenha desenvolvido intolerância permanente à lactose. À medida que o intestino cicatriza, a produção de lactase retorna ao normal e a maioria das crianças volta a tolerar leite e derivados sem qualquer restrição.

Na maioria dos casos, a gastroenterite na infância melhora espontaneamente em poucos dias e pode ser tratada em casa.

O principal objetivo do tratamento é prevenir e corrigir a desidratação por meio da reposição adequada de líquidos, preferencialmente com soluções de reidratação oral, além de manter a alimentação sempre que possível.

Alguns medicamentos podem ser utilizados em situações específicas para aliviar determinados sintomas, mas nenhum deles substitui a hidratação nem acelera significativamente a recuperação da doença.

A avaliação médica e, eventualmente, a internação tornam-se necessárias quando a criança apresenta desidratação moderada ou grave, vômitos persistentes que impedem a ingestão de líquidos ou outros sinais de alerta.

Durante a gastroenterite, é comum que a criança apresente pouco apetite, principalmente nos primeiros dias da doença. Nessa fase, a prioridade do tratamento é manter uma boa hidratação, já que a desidratação representa a principal complicação da gastroenterite infantil. A alimentação continua sendo importante, mas não deve ser forçada caso a criança esteja sem fome.

Para a reposição dos líquidos perdidos pela diarreia e pelos vômitos, recomenda-se dar preferência às soluções de reidratação oral, disponíveis em farmácias. Essas soluções contêm água, glicose e eletrólitos, como sódio e potássio, nas concentrações adequadas para favorecer a absorção intestinal e corrigir as perdas provocadas pela doença.

Em crianças com vômitos, o ideal é oferecer pequenas quantidades de soro de forma frequente, utilizando colher, copinho ou seringa, mesmo que seja necessário interromper por alguns minutos após um episódio de vômito e reiniciar lentamente.

Bebidas esportivas, refrigerantes, sucos industrializados e outras bebidas açucaradas não substituem o soro de reidratação, pois contêm excesso de açúcar e quantidades inadequadas de sais minerais, podendo inclusive agravar a diarreia.

Assim que os vômitos estiverem controlados, recomenda-se o retorno precoce à alimentação habitual. Estudos mostram que manter uma dieta normal ajuda o intestino a se recuperar mais rapidamente e reduz o risco de desnutrição, especialmente nos lactentes e nas crianças pequenas.

Os alimentos devem ser leves e de fácil aceitação, respeitando a idade da criança. Arroz, batata, massas, pão, banana, maçã, carnes magras, legumes e verduras podem ser oferecidos normalmente. Não existe necessidade de restringir gorduras de forma rigorosa, embora alimentos muito gordurosos, frituras, doces e ultraprocessados possam piorar o desconforto gastrointestinal, devendo ser evitados até a recuperação.

O aleitamento materno deve ser mantido durante toda a doença, inclusive durante os episódios de diarreia. O leite materno fornece água, nutrientes e anticorpos que ajudam na recuperação e diminuem o risco de desidratação.

Nas crianças que utilizam fórmula infantil ou leite de vaca, também não se recomenda suspender rotineiramente o leite. Apenas uma pequena parcela das crianças, principalmente após episódios mais intensos de gastroenterite, desenvolve uma intolerância temporária à lactose. Nesses casos, pode ocorrer piora da diarreia após o consumo de leite, com aumento dos gases, distensão abdominal e assaduras importantes. Quando isso acontece, o pediatra poderá recomendar temporariamente uma fórmula sem lactose ou uma redução do consumo de alimentos ricos em lactose, até que o intestino se recupere.

Na maioria das crianças, o apetite retorna gradualmente ao longo de alguns dias, sendo possível retomar a alimentação habitual assim que houver melhora dos sintomas, sem necessidade de dietas especiais ou restrições prolongadas.

Na maioria das crianças, não é necessário utilizar medicamentos específicos para tratar a gastroenterite. O tratamento baseia-se principalmente na reposição adequada de líquidos e na manutenção da alimentação. Entretanto, alguns medicamentos podem ser indicados em situações específicas, sempre com orientação médica.

Antitérmicos e analgésicos

Medicamentos como o paracetamol ou o ibuprofeno podem ser utilizados para aliviar a febre ou o desconforto causado pela doença. Esses medicamentos não reduzem a duração da gastroenterite, mas ajudam a melhorar o bem-estar da criança.

Antieméticos

Os medicamentos para controlar os vômitos não devem ser utilizados rotineiramente. Entretanto, em crianças com vômitos intensos que dificultam a reidratação oral, o pediatra poderá indicar o uso da ondansetrona.

Estudos mostram que ela reduz os episódios de vômitos e aumenta as chances de sucesso da hidratação oral, diminuindo a necessidade de hidratação venosa e de internação. Seu uso deve ser restrito às situações em que os vômitos realmente impedem a ingestão de líquidos.

Probióticos

Alguns probióticos podem reduzir discretamente a duração da diarreia, mas os resultados dos estudos são inconsistentes e variam conforme a cepa utilizada. Além disso, muitos dos produtos comercializados não contêm os microrganismos que demonstraram benefício nas pesquisas. Por esse motivo, as diretrizes mais recentes não recomendam o uso rotineiro de probióticos em todas as crianças com gastroenterite. Eles podem ser considerados em situações específicas, mas nunca substituem a hidratação adequada.

Zinco

A suplementação com zinco reduz a duração e a gravidade da diarreia em crianças que vivem em regiões com elevada prevalência de deficiência desse mineral, motivo pelo qual é recomendada pela Organização Mundial da Saúde em muitos países de baixa renda. No Brasil, entretanto, a deficiência de zinco é muito menos frequente e seu uso rotineiro não faz parte das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria para crianças previamente saudáveis.

Antibióticos

A maioria das gastroenterites é causada por vírus e não melhora com antibióticos. Seu uso inadequado pode provocar efeitos colaterais e favorecer o desenvolvimento de bactérias resistentes. Os antibióticos ficam reservados para situações específicas, como algumas infecções bacterianas confirmadas ou fortemente suspeitas, principalmente quando há comprometimento importante do estado geral, infecções invasivas ou crianças com fatores de risco.

Medicamentos para interromper a diarreia

Medicamentos que diminuem os movimentos do intestino, como a loperamida, não são recomendados para crianças, pois podem causar efeitos colaterais potencialmente graves e não reduzem o risco de complicações da doença.

A hidratação venosa pode ser necessária quando a criança apresenta desidratação moderada ou grave, vômitos persistentes que impedem a ingestão de líquidos, alteração do nível de consciência ou quando a reidratação oral não consegue repor adequadamente as perdas. Nesses casos, a avaliação médica é indispensável.

Na maioria das crianças, a gastroenterite apresenta excelente prognóstico. A maior parte dos episódios é causada por vírus e melhora espontaneamente, sem deixar qualquer sequela.

Os vômitos costumam ser o primeiro sintoma a desaparecer, geralmente nas primeiras 24 a 48 horas. A febre, quando presente, normalmente dura de um a três dias. A diarreia pode persistir por mais tempo, sendo esperado que melhore progressivamente ao longo de três a sete dias, embora algumas infecções virais possam prolongar os sintomas por uma ou duas semanas.

Após a recuperação, é comum que o apetite demore alguns dias para voltar ao normal. Algumas crianças também podem apresentar uma intolerância temporária à lactose, caracterizada por piora da diarreia após o consumo de leite e derivados. Essa condição costuma desaparecer espontaneamente à medida que o intestino se recupera.

A principal complicação da gastroenterite é a desidratação, especialmente em lactentes e crianças pequenas. Entretanto, quando o diagnóstico é precoce e a reposição de líquidos é realizada adequadamente, a maioria das crianças se recupera completamente sem necessidade de internação.

Casos graves são pouco frequentes e geralmente estão relacionados à desidratação importante, infecções bacterianas invasivas, doenças de base que comprometem a imunidade ou atraso na procura por atendimento médico.

Felizmente, com o amplo acesso às soluções de reidratação oral e à vacinação contra o rotavírus, as complicações e os óbitos por gastroenterite reduziram-se de forma expressiva nas últimas décadas.

Deve-se considerar uma reavaliação médica quando a diarreia persiste por mais de duas semanas, quando não há melhora progressiva dos sintomas ou quando surgem sinais de alerta, como sangue nas fezes, dor abdominal intensa, vômitos persistentes ou sinais de desidratação.