Fraturas por Avulsão

As fraturas por avulsão (por arrancamento ósseo) são aquelas em que um tendão ou músculo, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no ponto onde ele está preso.

São fraturas que acontecem principalmente entre adolescentes, por dois motivos:

• Durante a infância e adolescência, o osso é o ponto mais frágil do conjunto músculo-tendão-osso. Esta fragilidade é atribuída à presença da cartilagem de crescimento e é ainda maior durante o estirão de crescimento da adolescência;
• Nos adolescentes, a intensidade da prática esportiva aumenta, o que implica em um maior risco de lesões.

Vale considerar aqui que as placas de crescimento das apófises (locais onde os tendões se prendem) têm fechamento mais tardio do que as placas de crescimento longitudinais dos ossos. Assim, as lesões se estendem até a idade adulta jovem. A idade de maior risco para estas fraturas é entre os 14 e os 25 anos.

O principal fator de risco para as fraturas por avulsão é a prática esportiva durante a adolescência.

Elas ocorrem quase que exclusivamente entre atletas, em função de violentas contrações musculares.

A fratura por avulsão pode acometer praticamente qualquer osso. Entretanto, elas são mais comuns nos seguintes locais:

• Ombro: tuberosidade maior;
• Cotovelo;
• Mãos: falanges;
• Quadril: espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) e tuberosidade isquiática;
• Joelho: espinha tibial e tuberosidade da tíbia;
• Pé: calcâneo, quinto metatarso e falanges.

As fraturas da espinha tibial correspondem ao arranchamento da inserção óssea do Ligamento Cruzado Anterior.

Elas ocorrem principalmente entre os 14 e os 20 anos de idade.

O principal mecanismo de trauma é a queda de biscicleta.

Estas fraturas foram classificadas por Meyers e McKeever em quatro tipos:

• Tipo I: sem desvio;
• Tipo II: elevação angular da porção anterior, em dobradiça, com a borda posterior íntegra;
• Tipo III: deslocamento completo, com ou sem rotação;
• Tipo IV: fratura cominutiva (osso se quebra em vários pedaços).

As fraturas do tipo I podem ser adequadamente tratadas de forma não cirúrgica, com o uso de imobilizadores, ao passo que as fraturas dos tipos III e IV exigem tratamento cirúrgico.

Já as fraturas do tipo II podem ser tratadas com o uso de imobilizador, quando se consegue colocar o osso novamente no lugar sem cirurgia. Caso contrário, o tratamento cirúrgico se faz necessário.

Em casos de indicação cirúrgica, a cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por artroscopia. Atualmente, a preferência é a técnica por vídeo, que é menos invasiva. A fixação pode ser feita com parafuso ou sutura, a depender do tamanho do fragmento ósseo.

A Tuberosidade Anterior da Tíbia é uma proeminência óssea que pode ser palpada na parte da frente da perna, logo abaixo do joelho.

Ela serve de fixação para o tendão patelar, que é um dos tendões mais fortes do corpo humano, responsável pelo movimento de esticar o joelho.

O principal mecanismo para esta fratura é a flexão abrupta do joelho combinada com a contração do quadríceps, o que geralmente acontece durante a aterrissagem de um salto.

Devido à grande força exercida pelo tendão patelar, existe uma dificuldade em se manter uma redução satisfatória da fratura por métodos que não comprometam o crescimento futuro dessa região.

Felizmente, porém, a maior parte dos pacientes encontra-se muito perto do fim do crescimento, o que faz com que a redução e a fixação com parafusos, quando indicada, possa ser feita com segurança.

A Tuberosidade Isquiática é uma proeminência óssea localizada na região glútea, onde nos apoiamos ao sentar. Ela serve de fixação para a musculatura posterior da coxa, incluindo os seguintes músculos:

• Semimembranoso;
• Semitendinoso;
• Bíceps Femoral.

A fratura acontece com o movimento de flexão do quadril com extensão do joelho, podendo ocorrer após uma falha na aterrisagem do salto. Eventualmente, pode acontecer também durante a impulsão para o salto.

A Tuberosidade Isquiática tem pouca restrição de partes moles, de forma que o risco para deslocamento do fragmento fraturado é elevado.

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já aquelas com mais de 2 cm de deslocamento tendem a ser tratadas cirurgicamente.

A EIAS serve de fixação para o músculo sartório, um músculo que realiza a flexão tanto do quadril quanto do joelho. A fratura, desta forma, acontece por um movimento de extensão do quadril com o joelho também estendido, podendo ocorrer quando se prende a ponta do pé no chão.

A EIAS têm pouca restrição de partes moles, de forma que o risco para deslocamento do fragmento fraturado é alto.

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já aquelas com mais de 2 cm de deslocamento tendem a ser tratadas cirurgicamente.

A EIAI serve de ponto de fixação para o músculo reto femoral, que realiza o movimento de flexão do quadril e extensão do joelho.

A fratura ocorre com o movimento oposto, de extensão do quadril associado à flexão do joelho.

No caso do futebol, este movimento é realizado durante o chute.

A fratura da EIAI tem baixo risco de deslocamento, devido à contenção da musculatura ao seu redor.

As avulsões com até 2 cm de deslocamento tendem a apresentar bom resultado com o tratamento não cirúrgico. Já aquelas com mais de 2 cm de deslocamento tendem a ser tratadas cirurgicamente.