Fratura por Estresse no Pé e Tornozelo

O pé é um dos locais mais acometidos pelas fraturas por estresse. Isso se deve às altas cargas sustentadas em atividades como corrida e saltos.

A dor no pé que se inicia após uma mudança na rotina de atividades físicas e que piora com a prática esportiva devem sempre levantar a suspeita para fraturas por estresse.

O pé é formado por um grande número de ossos, e todos eles podem ser acometidos. O prognóstico e o tratamento dependem de qual o osso envolvido e de qual o grau de evolução da lesão.

Na parte do meio e da frente do pé, os ossos mais acometidos são o segundo e o terceiro metatarso e, eventualmente, também o quinto metatarso.

Na parte de trás do pé, a fratura por estresse acomete principalmente o navicular, o tálus e o calcâneo.

A fratura por estresse dos ossos metatarsais é o segundo tipo mais comum de fratura por estresse. Ela perde em incidência apenas para a fratura por estresse da tíbia (1).

A maior parte delas acomete o II ou o III metatarso, devido ao maior comprimento destes ossos em comparação com os outros metatarsos.

95% das fraturas acometem a diáfise ou o colo do osso. Isso significa que elas acometem a região mais próxima dos dedos e mais distante do tornozelo. São fraturas de baixo risco e bom prognóstico.

Na fase aguda de dor, o paciente é orientado a caminhar com o auxílio de muletas. Além disso, ele deve ser imobilizado com uma bota de gesso ou imobilizadores rígidos.

Entretanto, à medida em que a dor melhora, estas imobilizações podem ser substituídas por uma sandália específica, denominada de sandália de Barouk.

O tempo total de imobilização é de cerca de 6 a 8 semanas. Já o tempo total de afastamento esportivo é maior, de aproximadamente três meses.

As fraturas proximais do segundo metatarso, por outro lado, representam aproximadamente 5% dos casos (1). Elas estão localizadas mais próximas do tornozelo e mais distante dos dedos do pé.

As fraturas proximais demoram para se consolidar e, eventualmente, elas não consolidam. Em alguns casos, podem exigir intervenção cirúrgica.

A fratura por estresse da base do quinto metatarso é denominada de Fratura de Jones.

Ela acomete especialmente corredores, após aumentarem o volume e a intensidade dos treinos.

Atividades que envolvem corridas laterais ou com mudanças frequentes de direção, como o futebol ou o basquete, apresentam risco aumentado para a fratura de Jones.

Outro esporte associado a estas fraturas é o ballet, especialmente no caso de bailarinas que dançam nas ponta.

A fratura por estresse do quinto metatarso deve ser diferenciada da fratura traumática do osso.

As fraturas traumáticas do quinto metatarso são bastante comuns. Na maior parte dos casos, elas estão associadas a entorses do tornozelo.

A base do quinto metatarso serve de inserção a um importante estabilizador do tornozelo, o tendão fibular curto. Ao torcer o tornozelo, este tendão é tracionado, podendo causar uma fratura por arrancamento na base do osso.

A maior parte destas fraturas se recupera bem com o uso de sandália rígida, ao longo de quatro a seis semanas.

Além da história clínica, a localização e outras características radiográficas ajudam na diferenciação destes dois tipos de fratura.

A fratura de Jones acontece em uma área pouco vascularizada do osso, de forma que demoram para cicatrizar.

O tratamento não cirúrgico implica na utilização de bota rígida sem por 6 a 10 semanas. O apoio do peso no pé não é permitido, de forma que o uso de muletas se faz necessária.

Em alguns casos, mesmo após a imobilização e o tratamento bem conduzido, a fratura pode não grudar e exigir a realização da cirurgia.

Devido ao tempo prolongado de repouso e imobilização e ao risco elevado de não consolidação, há uma tendência em optar-se pelo tratamento cirúrgico desde o início, principalmente no caso de atletas.

A cirurgia consiste na fixação da fratura, que pode ser feita por meio de parafusos ou placas específicas. Principalmente no caso de fraturas por estresse, podem ser utilizados enxerto ósseo ou aspirados de medula óssea, para estimular a consolidação da fratura.

Após a cirurgia, o paciente pode iniciar a fisioterapia de imediato, não sendo necessária a utilização de qualquer forma de imobilização. O retorno para esportes de impacto é permitido após aproximadamente 90 dias.

Originalmente, a fratura por estresse do calcâneo foi descrita em soldados que marchavam por longas distâncias carregando equipamentos pesados. Hoje, ela está geralmente relacionada à prática esportiva, incluindo:

• Corredores de longa distância;
• Bailarinos
• Atletas envolvidos em atividades esportivas com saltos frequentes.

O paciente apresenta dor na região do calcanhar, que piora com o apoio do peso do corpo no local. A compressão do calcanhar, durante o exame físico, também tende a ser dolorosa.

Na fase aguda, o tratamento é feito por meio do uso de muletas e imobilizações rígidas. Mas, à medida em que a dor regride, um tênis confortável e com bom amortecimento pode ser suficiente.

O paciente necessita de 8 semanas de tratamento para iniciar a progressão para atividades físicas de maior impacto.

O navicular é um dos ossos do pé mais acometidos pelas fraturas por estresse. Ainda assim, muitas fraturas são diagnosticas tardiamente, devido à falta de familiaridade de muitos profissionais com a lesão (1).

As fraturas acometem corredores e outros atletas envolvidos com atividades de impacto.

Ela provoca uma dor na parte de cima e interna do pé, próximo ao tornozelo. A dor piora com as atividades de impacto e melhora com o repouso.

O diagnóstico pode ser confirmado com exames como a cintilografia e a ressonância magnética.

Quando o diagnóstico é feito na fase aguda, a maior parte dos pacientes respondem bem ao seguinte tratamento:

• 6 semanas de imobilização rígida sem apoio do peso;
• Reabilitação funcional entre a 6ª e a 12ª semana
• Retorno esportivo após ao menos 3 meses de tratamento.

O tratamento em atletas de elite e pacientes com alta demanda funcional geralmente é cirúrgico. Isso porque muitas destas fraturas demoram para consolidar e não é incomum que elas não consolidem.

O tempo de afastamento esportivo, em alguns casos, também pode ser bem maior. Em um estudo com jogadores de Rugby, por exemplo, o tempo médico para o retorno foi de 188 dias (1).

Ainda assim, aproximadamente 15% das fraturas não consolidam e podem necessitar de tratamento cirúrgico.

As fraturas por estresse da fíbula provocam uma dor na face externa do tornozelo, bem localizada. 

Ocorrem mais frequentemente em corredores com pé cavo e pronação excessiva do pé, condição que gera maior estresse sobre a fíbula.

O paciente apresenta dor gradual que piora com atividades de impacto e com exercícios de força do tornozelo. 

O tratamento é feito em três etapas:

• Repouso relativo por 6 semanas, com possibilidade de uso de muletas ou botas imobilizadoras, a depender da intensidade da dor;
• Reabilitação funcional entre a 6ª e a 12ª semana
• Retorno gradual ao esporte, após a 12ª semana. 

A maior parte das fraturas consolidam sem maiores dificuldades seguindo este regime de tratamento, de forma que ela é considerada uma fratura por estresse de baixo risco (1).