Fratura do Escafóide

O escafóide é um dos 8 pequenos ossos que formam o carpo (punho) e o mais vulnerável deles para fraturas. Ele está localizado na base do polegar, conforme a figura abaixo.

Apesar do seu tamanho relativamente pequeno, o escafóide é fundamental para o bom funcionamento do punho. Uma fratura mal resolvida pode levar a dor e limitação funcional significativa no longo prazo.

O tratamento envolve algumas particularidades, em decorrência da sua irrigação sanguínea deficiente e da existência de poucos ligamentos para a sua estabilização.

Uma característica fundamental para se determinar o prognóstico e o tratamento da fratura do escafoide é o suprimento sanguíneo.

A irrigação sanguínea para o escafoide já édeficiente mesmo no osso inteiro, sem fraturas. No caso de uma fratura, ela pode ficar seriamente comprometida.

Quanto mais proximal (próximo ao antebraço) for a fratura, maior o risco de comprometimento da irrigação e maior o tempo necessário para o osso grudar. Estas fraturas mais proximais também estão mais vulneráveis para complicações como a não consolidação (pseudoartrose do escafoide) ou a necrose avascular do osso.

A fratura do escafoide, desta forma, pode ser classificada de acordo com a zona do osso em que ela ocorre, seguindo uma divisão anatômica em “3 terços”:

• Terço proximal (próximo ao antebraço);
• Terço central;
• Terço distal (próximo aos dedos);

As fraturas são mais comuns no terço central, seguido pelo 1/3 proximal e, por fim, o 1/3 distal.

A fratura do escafóide pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças. Entretanto, elas são mais comuns em pacientes jovens e com boa qualidade óssea.

O mecanismo mais comum é uma queda com apoio sobre a mão estendida. Isso ocorre especialmente durante a prática esportiva, mas pode também acontecer em decorrência da colisão de veículos motorizados ou outros traumas com mecanismo semelhante.

A extremidade do rádio (osso maior do antebraço) também pode se quebrar com estes mesmos mecanismos, mas em grupos diferentes de pacientes:

• A fratura do escafoide é mais comum nos pacientes jovens e com boa qualidade de osso;
• A fratura do rádio é mais comum nos pacientes mais velhos e com qualidade óssea comprometida.

Em alguns casos, ambas as fraturas podem estar presentes no mesmo paciente.

O paciente com fratura do escafoide apresenta dor e edema (inchaço) na lateral do punho, próximo ao polegar.

A dor piora ao movimentar o polegar ou ao tentar segurar um objeto. Em alguns casos, pode ocorrer a formação de uma área roxa (equimose) no local.

A fratura não leva a deformidades evidentes no punho. Em alguns casos, ela pode ser relativamente bem tolerada, fazendo com que muitos pacientes acreditem tratar-se de um trauma de menor gravidade.

Alguns destes casos permanecem sem diagnóstico por meses ou anos, levando a consequências de longo prazo pela falta de tratamento.

A procura por um ortopedista especialista em mão deve ser considerada sempre que há um traumatismo do punho ou da mão que motive dor, edema ou limitação da mobilidade do punho ou dedos. Isso é válido especialmente quando a dor não melhora um ou dois dias após o trauma.

O diagnóstico da fratura do escafoide deve ser considerado em todo o paciente com dor na face lateral do punho junto ao polegar. Três testes clínicos devem ser usados para a avaliação, conforme a imagem a baixo:

Quando os três testes são usados conjuntamente nas primeiras 24 horas após um trauma, eles têm sensibilidade de 100%. Iss significa que nenhum paciente deixará de ser diagnosticado.

Por outro lado, o valor preditivo positivo é bem menor, de 58%. Isso significa que nem todos os pacientes que apresentam dor nos testes descritos têm a fratura do escafoide. Desta forma, exames de imagem precisarão ser feitos para confirmar ou afastar o diagnóstico (1).

O primeiro exame de imagem a ser realizado deve ser a radiografia da mão. Algumas incidências específicas para a avaliação do escafoide devem ser incluidas.

Ainda assim, a fratura pode passar desapercebida na radiografia inicial em 25% dos casos, mesmo nas mãos de especialistas (2).

Desta forma, quando a clínica for sugestiva de uma fratura do escafoide, a realização de uma tomografia ou ressonância magnética deve ser considerada.

No caso de indisponibilidade destes exames, o paciente deve ser imobilizado temporariamente e reavaliado após alguns dias. Na dúvida, ele será tratado como tendo uma fratura apenas com base na avaliação clínica.

Nas fraturas do escafóide que apresentam maior risco de perda de irrigação sanguínea (localizadas no terço proximal), a Ressonância Magnética é o exame que pode confirmar a existência ou não de irrigação.

O punho deverá ser imobilizado em todo paciente com suspeita de fratura do escafoide, mesmo que ela não seja vista na radiografia.

Outras medidas a serem consideradas incluem:

• Elevação do membro;
• Mobilização dos dedos, com exceção do polegar;
• Uso de medicamentos anti-inflamatórios ou analgésicos.

O tratamento sem cirurgia da fratura do escafóide envolve o uso de uma tala por 6 a 12 semanas, até a consolidação da fratura. Quanto mais proximal a fratura, maior o tempo de imobilização necessária.

A tala deve incluir o polegar e precisa subir até próximo ao cotovelo.

Este deve ser o tratamento de escolha nos casos de fraturas estáveis e sem lesões associadas.

O sucesso na consolidação depende da localização da fratura. A maior parte das fraturas no 1/3 central e distal consolidam-se com sucesso, ao passo que as fraturas no 1/3 proximal não consolidam em aproximadamente 40% dos pacientes (3).

A cirurgia deve ser o tratamento de escolhanas seguintes condições:

• Fraturas que apresentam desvio. O osso, além de quebrar, sai do lugar;
• Presença de outras lesões associadas com indicação para tratamento cirúrgico, como uma fratura do punho;
• Necessidade de retorno mais rápido às atividades, especialmente nas fraturas do 1/3 proximal.

O objetivo da cirurgia deve ser realinhar o osso e adicionar estabilidade por meio da fixação dos fragmentos da fratura.

Em alguns casos, o posicionamento ósseo adequado pode ser obtido apenas com a manipulação da mão. Nestes pacientes, apenas uma mini incisão se faz necessária, para a passagem do parafuso de fixação.

Em outros casos, poderá ser necessária uma incisão maior para colocar o osso no lugar antes de fixá-lo.

A incisão pode ser feita no lado palmar ou dorsal do punho. A localização e o tamanho da incisão cirúrgica dependerá de qual a parte do escafoide que foi quebrada e se houve ou não desvio.

A fixação da fratura é feita geralmente com o uso de um mini-parafuso especial. Este parafuso une e comprime os dois fragmentos ósseos.

Em alguns casos, poderá ser adicionado enxerto ósseo no foco da fratura, para aumentar o estímulo para que a fratura consolide.

Após a cirurgia, o paciente será mantido com uma tipoia nos primeiros dias. O objetivo é manter o braço mais levantado e, assim, minimizar o inchaço.

Dependendo da técnica utilizada, a mobilização dos dedos, inclusive do polegar, será permitida de imediato. Entretanto, o paciente não deve carregar pesos ou realizar força excessiva.

Vale considerar que, dependendo da fratura e da técnica utilizada, a imobilização pós-operatória continua sendo necessária. Isso deve ser discutido caso a caso entre médico e paciente.

Atividades que exigem maior esforço no punho devem ser adiadas até a consolidação completa da fratura, o que inclui:

• Levantar, carregar, empurrar ou puxar mais de meio quilo de peso
• Participar de esportes de contato;
• Participar de atividades com risco de queda sobre a mão, como patinar pular na cama elástica ou realizar montanhismo ou treking;
• Uso de maquinário pesado ou vibratório.

Por fim, o paciente deve ser estimulado a não fumar, uma vez que isso pode atrasar ou impedir a cura da fratura.

O prognóstico da fratura do escafóide depende tanto da localização e complexidade da fratura, como também da opção terapêutica e das condições clínicas gerais do paciente. Pacientes com diabetes, dislipidemia ou histórico de tabagismo apresentam pior prognóstico, bem como os pacientes mais velhos.

Alguns pacientes apresentam dor e rigidez persistente no punho após fraturas do escafoide.

Isso é mais comum em pacientes que usam gesso por muito tempo ou que precisam de uma cirurgia mais extensa. A fisioterapia deverá ser indicada nestes casos.

Outras complicações relativamente comuns em certos tipos de fratura do escafoide incluem a Pseudoartrose do escafoide (não consolidação) e a necrose avascular. A Artrose do punho é uma complicação de longo prazo destes casos.