Estenose da Válvula Mitral

A estenose da válvula mitral se refere a um estreitamento da válvula que separa o átrio e o ventrículo esquerdo do coração.

Normalmente, o sangue oxigenado vindo dos pulmões chega ao átrio esquerdo por meio da veia pulmonar. Do átrio esquerdo, ele passa para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral, de onde ele é bombeado para o corpo através da artéria aorta.

No paciente com estenose da válvula mitral, o sangue sofre uma maior resistência para passar do átrio para o ventrículo, o que resulta em uma menor eficiência do coração em bombear o sangue.

Atualmente, a estenose mitral tornou-se uma doença relativamente incomum nos países desenvolvidos, principalmente devido à redução da febre reumática, sua principal causa. Entretanto, ela ainda permanece frequente em diversas regiões de baixa e média renda, incluindo algumas áreas do Brasil. Nos idosos, ela pode ocorrer devido à calcificação progressiva da válvula mitral.

Na maioria dos pacientes, a estenose mitral evolui lentamente ao longo de muitos anos. O estreitamento da válvula aumenta de forma gradual, permitindo que o organismo se adapte às alterações da circulação. Por esse motivo, muitas pessoas permanecem sem sintomas durante vários anos, descobrindo a doença apenas após a identificação de um sopro cardíaco durante uma consulta de rotina ou em um ecocardiograma realizado por outro motivo.

Por outro lado, à medida que a abertura da válvula diminui, a pressão no átrio esquerdo e nos pulmões aumenta progressivamente, levando ao aparecimento de sintomas como falta de ar, cansaço, palpitações e outras complicações, como fibrilação atrial e hipertensão pulmonar.

Na maioria dos pacientes, a estenose mitral apresenta uma evolução lenta e progressiva. Em geral, o estreitamento da válvula aumenta gradualmente ao longo de vários anos, permitindo que o organismo se adapte inicialmente às alterações da circulação.

À medida que a abertura da válvula mitral diminui, o sangue encontra cada vez mais dificuldade para passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Como consequência, a pressão dentro do átrio esquerdo aumenta progressivamente.

Inicialmente, esse aumento de pressão provoca apenas uma dilatação do átrio esquerdo, sem grandes repercussões clínicas. Entretanto, com a progressão da doença, essa pressão elevada passa a ser transmitida para as veias e capilares dos pulmões, levando a um quadro de hipertensão pulmonar. O principal sintoma nesses casos é a falta de ar, principalmente durante esforços físicos.

A Hipertensão Pulmonar, por sua vez, pode exigir esforço extra do ventrículo direito — responsável por bombear o sangue para os pulmões. Como resultado, o ventrículo direito ele pode aumentar de tamanho e perder progressivamente sua capacidade de contração.

Outra complicação comum frente ao mal funcionamento cardíaco é a fibrilação atrial, uma arritmia bastante frequente na estenose mitral. Além de causar palpitações e piora da falta de ar, a fibrilação atrial aumenta o risco de formação de coágulos dentro do coração, podendo levar a um acidente vascular cerebral (AVC).

Nas fases mais avançadas, a associação entre hipertensão pulmonar, sobrecarga do ventrículo direito e redução do enchimento do ventrículo esquerdo pode resultar em insuficiência cardíaca, caracterizada por falta de ar importante, cansaço intenso, inchaço nas pernas e redução importante da capacidade para atividades físicas.

Felizmente, essa evolução costuma ocorrer de forma lenta e pode ser acompanhada por meio de consultas periódicas e ecocardiogramas. Esses exames permitem avaliar a gravidade da estenose, o aumento da pressão pulmonar e o aparecimento de alterações no coração, ajudando a identificar o momento ideal para realizar a intervenção antes que ocorram lesões permanentes.

A estenose mitral pode resultar de diferentes doenças que provocam espessamento, calcificação ou fusão das estruturas da válvula mitral, dificultando sua abertura durante o enchimento do coração.

Febre reumática

A febre reumática é, de longe, a principal causa de estenose mitral em todo o mundo.

Ela pode surgir como complicação de uma infecção da garganta causada pela bactéria Streptococcus pyogenes quando ela não é tratada adequadamente. Em algumas pessoas, a resposta do sistema imunológico acaba lesionando as válvulas cardíacas, especialmente a válvula mitral.

O processo inflamatório leva ao espessamento das cúspides, fusão das comissuras e encurtamento das cordas tendíneas, reduzindo progressivamente a abertura da válvula. Como essa evolução costuma ser lenta, os sintomas geralmente aparecem apenas 10 a 30 anos após o episódio inicial de febre reumática.

Calcificação da válvula mitral

Com o envelhecimento, podem ocorrer depósitos de cálcio no anel da válvula mitral ou nas próprias cúspides.

Essas calcificações tornam a válvula mais rígida e dificultam sua abertura, provocando um estreitamento progressivo. Essa causa é mais comum em idosos e costuma estar associada a outras doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial, doença renal crônica e calcificação da válvula aórtica.

Estenose mitral congênita

Em alguns pacientes, a válvula mitral já se forma anormalmente durante o desenvolvimento fetal.

Essas alterações podem envolver cúspides espessas, cordas tendíneas curtas ou mal posicionadas e outras malformações cardíacas congênitas associadas. Embora seja uma causa rara, ela costuma ser diagnosticada ainda na infância ou em adultos jovens.

Radioterapia

Pacientes submetidos à radioterapia na região do tórax, especialmente para tratamento de linfomas ou câncer de mama, podem desenvolver lesões nas válvulas cardíacas muitos anos após o tratamento.

A radiação favorece a formação de fibrose e calcificação da válvula mitral, processo que geralmente se manifesta 20 a 30 anos depois da exposição.

Quais são os sintomas da estenose mitral?

A estenose mitral costuma evoluir lentamente. Nos estágios iniciais, o estreitamento da válvula é discreto e o organismo consegue se adaptar às alterações da circulação. Por esse motivo, muitas pessoas permanecem sem sintomas durante vários anos.

Sintomas iniciais

Com a evolução da estenose, a pressão aumenta dentro do átrio esquerdo e passa a ser transmitida para os pulmões, levando ao aparecimento dos primeiros sintomas, o que inclui:

• Falta de ar aos esforços, que geralmente é o primeiro sintoma percebido pelos pacientes.
• Redução da capacidade para atividades físicas e cansaço, devido à dificuldade de aumentar o débito cardíaco durante o exercício.
• Falta de ar ao deitar (ortopneia) ou despertares noturnos por sensação de sufocamento (dispneia paroxística noturna), indicando congestão pulmonar mais importante.
• Palpitações, frequentemente relacionadas ao aparecimento de fibrilação atrial, consequência da dilatação progressiva do átrio esquerdo.

Com a progressão da estenose, eles passam a ocorrer com atividades cada vez menores e, posteriormente, também em repouso.

Sintomas da doença avançada

Quando a pressão elevada nos pulmões persiste durante muitos anos, pode ocorrer hipertensão pulmonar, aumentando progressivamente o esforço que o ventrículo direito precisa fazer para bombear o sangue.

Com o tempo, o ventrículo direito pode perder sua capacidade de funcionamento, surgindo então os sinais de insuficiência cardíaca direita.

Alguns sintomas característicos da insuficiência cardíaca incluem:

• inchaço nos pés e tornozelos;
• aumento do volume abdominal por acúmulo de líquido (ascite);
• sensação de peso ou desconforto no lado direito do abdome, causada pelo aumento do fígado;
• cansaço intenso e limitação importante para atividades do dia a dia.

Quando o estreitamento da válvula se torna mais significativo e não é tratado adequadamente, o aumento progressivo da pressão dentro do átrio esquerdo pode desencadear uma série de alterações no coração e na circulação pulmonar.

Dilatação do átrio esquerdo

A primeira consequência da estenose mitral costuma ser o aumento da pressão dentro do átrio esquerdo. Com o passar dos anos, essa sobrecarga faz com que ele aumente de tamanho.

Embora inicialmente essa adaptação permita acomodar melhor o sangue que chega dos pulmões, ela favorece o aparecimento de arritmias e representa o primeiro passo para outras complicações da doença.

Fibrilação atrial e risco de AVC

O aumento do átrio esquerdo favorece o desenvolvimento da fibrilação atrial, a arritmia mais frequente na estenose mitral.

Na fibrilação atrial, o átrio deixa de se contrair de forma organizada, fazendo com que o sangue permaneça parado por mais tempo dentro da câmara cardíaca. Isso facilita a formação de coágulos, que podem se desprender e alcançar a circulação cerebral, causando um acidente vascular cerebral (AVC).

Para reduzir esse risco, muitos pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial necessitam de tratamento com anticoagulantes.

Hipertensão pulmonar

À medida que a pressão aumenta no átrio esquerdo, a maior resistência ao fluxo sanguíneo passa a ser transmitida para as veias e artérias dos pulmões.

Com o tempo, essa sobrecarga pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar, uma complicação importante que aumenta progressivamente a dificuldade do coração em bombear sangue para os pulmões.

Além de piorar a falta de ar, a hipertensão pulmonar está associada a maior risco de complicações e pode tornar-se parcialmente irreversível quando a doença permanece sem tratamento por muitos anos.

Insuficiência cardíaca direita

O aumento persistente da pressão na circulação pulmonar faz com que o ventrículo direito precise trabalhar contra uma resistência cada vez maior.

Inicialmente, ele aumenta de espessura e de tamanho para compensar esse esforço. Entretanto, com a progressão da doença, pode perder sua capacidade de bombeamento, levando ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita.

Nessa fase, podem surgir:

• inchaço nas pernas e tornozelos;
• aumento do volume abdominal por acúmulo de líquido (ascite);
• aumento do fígado;
• cansaço intenso e importante limitação para atividades do dia a dia.

Edema agudo de pulmão

Em algumas situações, a pressão dentro dos pulmões pode subir rapidamente.

Nesses casos, pode ocorrer edema agudo de pulmão, caracterizado por falta de ar intensa, tosse, dificuldade importante para respirar e necessidade de atendimento médico imediato.

Como é feito o diagnóstico da estenose mitral?

A estenose mitral deve ser considerada em pessoas que apresentam falta de ar aos esforços, cansaço progressivo, palpitações ou redução da capacidade física, especialmente quando esses sintomas evoluem lentamente ao longo de meses ou anos.

Em outros casos, a investigação pode ser feita a partir da identificação de um sopro cardíaco durante uma consulta de rotina ou em um ecocardiograma realizado por outro motivo.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame mais importante para confirmar o diagnóstico.

Trata-se de um ultrassom do coração que permite visualizar diretamente a válvula mitral, identificar sua causa, medir o grau de estreitamento e avaliar as repercussões da doença sobre o coração e a circulação pulmonar.

Além de confirmar o diagnóstico, o ecocardiograma permite:

• medir a área de abertura da válvula mitral;
• calcular o gradiente de pressão através da válvula;
• estimar a pressão nas artérias pulmonares;
• avaliar o tamanho do átrio esquerdo;
• identificar a presença de trombos ou outras alterações associadas;

Na maioria dos pacientes, o exame é realizado pela parede do tórax (ecocardiograma transtorácico). Quando são necessárias imagens mais detalhadas da válvula ou há suspeita de trombos no átrio esquerdo, pode ser indicado o ecocardiograma transesofágico, especialmente antes de uma valvoplastia mitral por balão.

Outros exames

Embora o ecocardiograma seja suficiente para confirmar o diagnóstico na maioria dos pacientes, outros exames podem complementar a avaliação.

• Eletrocardiograma (ECG): pode demonstrar aumento do átrio esquerdo, fibrilação atrial ou sinais de sobrecarga do ventrículo direito.
• Radiografia de tórax: pode mostrar aumento do átrio esquerdo, congestão pulmonar ou sinais de hipertensão pulmonar.
• Teste ergométrico ou teste de esforço: pode ser útil em pacientes com poucos sintomas para avaliar a capacidade funcional e identificar limitações que não são percebidas nas atividades habituais.
• Ressonância magnética cardíaca: é utilizada em situações específicas, principalmente quando existem dúvidas sobre a anatomia cardíaca ou outras doenças associadas.

O tratamento da estenose mitral depende principalmente da gravidade do estreitamento da válvula, da presença de sintomas e da ocorrência de complicações, como fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar.

Nos casos leves e sem sintomas, a maioria dos pacientes não necessita de tratamento imediato. Ainda assim, é importante que seja feito o acompanhamento periódico com o cardiologista e a realização de ecocardiogramas em intervalos regulares.

A estenose mitral se desenvolve muitas vezes em pacientes com alguma condição cardíaca prévia. Assim, a prevenção e tratamento dos fatores de risco cardiovasculares deve sempre fazer parte do tratamento desses pacientes, o que inclui:

• controlar adequadamente a pressão arterial;

• praticar atividade física conforme orientação médica;
• manter peso adequado;
• evitar o tabagismo;
• tratar prontamente infecções e outras doenças que possam aumentar a frequência cardíaca, como febre, anemia e hipertireoidismo.

Tratamento sintomático e preventivo

Além disso, tratamentos específicos são indicados para alívio dos sintomas e prevenção ou tratamento de complicações, incluindo:

• Diuréticos, que reduzem o acúmulo de líquido nos pulmões e aliviam a falta de ar.
• Betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, que diminuem a frequência cardíaca. Com batimentos mais lentos, o sangue permanece mais tempo atravessando a válvula estreitada, reduzindo a pressão no átrio esquerdo e melhorando os sintomas, principalmente durante esforços.
• Medicamentos para controle do ritmo ou da frequência cardíaca, quando existe fibrilação atrial ou outras arritmias.
• Anticoagulação, para prevenir a formação de coágulos e o Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Quando a estenose mitral se torna importante, provoca sintomas ou começa a comprometer o funcionamento do coração e dos pulmões, o tratamento definitivo passa a ser uma intervenção sobre a válvula mitral.

O principal objetivo é restabelecer um fluxo normal de sangue entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, reduzindo a pressão na circulação pulmonar, aliviando os sintomas e prevenindo complicações como hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.

Idealmente, a intervenção deve ser realizada antes que ocorram alterações irreversíveis, principalmente hipertensão pulmonar permanente ou comprometimento do ventrículo direito. Isso inclui:

• estenose mitral importante associada a falta de ar, cansaço ou limitação para atividades físicas;
• desenvolvimento de hipertensão pulmonar;
• episódios de edema agudo de pulmão;
• fibrilação atrial de início recente associada à estenose importante;
• estreitamento importante da válvula, mesmo em alguns pacientes pouco sintomáticos, quando os exames mostram repercussão significativa da doença.

Como é feita a cirurgia?

Dependendo do caso, o procedimento pode ser feito por meio de cateterismo ou cirurgia aberta.

Valvoplastia mitral por balão

Sempre que a anatomia da válvula for favorável, a valvoplastia mitral por balão costuma ser o tratamento de escolha.

Esse procedimento é realizado por cateterismo, geralmente através de uma veia na região da virilha. O cateter é conduzido até o coração e um balão é posicionado no interior da válvula mitral. Em seguida, o balão é inflado cuidadosamente para separar as regiões que se encontram aderidas, aumentando a abertura da válvula e facilitando a passagem do sangue.

Como não é necessário abrir o tórax nem utilizar circulação extracorpórea, a recuperação costuma ser mais rápida do que na cirurgia aberta convencional.

Entretanto, a valvoplastia não é indicada para todos os pacientes. Ela apresenta melhores resultados quando a válvula ainda é relativamente flexível, possui pouca calcificação, não apresenta insuficiência mitral importante e não existem coágulos no átrio esquerdo.

Cirurgia aberta

Quando a valvoplastia não é possível ou apresenta baixa chance de sucesso, a cirurgia aberta torna-se a melhor opção.

Na maioria dos casos, o procedimento é realizado por meio de uma esternotomia mediana, uma incisão no centro do tórax que permite acesso ao coração.

Durante a cirurgia, utiliza-se a circulação extracorpórea, equipamento que mantém a circulação sanguínea e a oxigenação do organismo enquanto o cirurgião realiza o procedimento.

Reparo Vs. Substituição da válvula mitral

Dependendo das características da válvula, o cirurgião poderá optar pelo reparo ou pela substituição da válvula mitral.

Reparo da válvula mitral

Sempre que possível, procura-se preservar a válvula natural do paciente.

O reparo pode envolver a separação das comissuras fusionadas (comissurotomia), remoção de calcificações ou correção de outras alterações anatômicas que estejam dificultando a abertura da válvula.

A principal vantagem do reparo é manter a válvula original, evitando a necessidade de uma prótese e preservando o funcionamento mais fisiológico do coração.

Entretanto, essa alternativa depende das características da válvula e nem sempre é tecnicamente possível.

Substituição da válvula mitral

Quando o reparo não é viável, realiza-se a substituição da válvula por uma prótese.

Existem dois tipos principais de próteses.

A válvula mecânica é confeccionada com materiais altamente resistentes e apresenta excelente durabilidade, podendo funcionar por várias décadas. Em contrapartida, exige o uso permanente de anticoagulantes para reduzir o risco de formação de coágulos.

Já a válvula biológica é produzida a partir de tecido bovino, suíno ou humano tratado especialmente para esse fim. Ela normalmente não exige anticoagulação permanente, mas sofre desgaste progressivo ao longo dos anos, podendo necessitar de nova substituição no futuro.

A escolha entre uma prótese mecânica ou biológica depende da idade, expectativa de vida, risco de sangramento, desejo de gestação futura, outras doenças e das preferências do paciente, sendo feita em conjunto entre o cardiologista, o cirurgião cardíaco e o próprio paciente.

Pós-operatório

Após a cirurgia aberta, o paciente permanece geralmente um ou dois dias na unidade de terapia intensiva (UTI), seguindo depois para o quarto, onde permanece por mais alguns dias.

A alta hospitalar costuma ocorrer entre cinco e sete dias após o procedimento, embora esse período possa variar conforme a recuperação individual.

Nas primeiras semanas é comum haver cansaço e desconforto na região da cirurgia. A maioria dos pacientes consegue retomar progressivamente suas atividades habituais ao longo das semanas seguintes, sendo frequentemente recomendada a participação em programas de reabilitação cardiovascular.

Quando realizado no momento adequado, antes do desenvolvimento de hipertensão pulmonar irreversível ou insuficiência cardíaca avançada, o tratamento da estenose mitral apresenta excelentes resultados.

Na maioria dos pacientes ocorre melhora importante da falta de ar, da capacidade para exercícios e da qualidade de vida. Além disso, o tratamento reduz significativamente o risco de edema agudo de pulmão, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca.