Estenose Aórtica

A estenose aórtica é uma doença caracterizada pelo estreitamento da válvula aórtica, estrutura responsável por controlar a passagem do sangue entre o ventrículo esquerdo e a aorta, a principal artéria do organismo.

Em um coração normal, essa válvula se abre completamente a cada batimento, permitindo que o sangue seja bombeado para todo o corpo, e se fecha logo em seguida para impedir que ele retorne ao coração. Na estenose aórtica, a válvula torna-se rígida e passa a se abrir apenas parcialmente, dificultando a saída do sangue.

Como consequência, o ventrículo esquerdo precisa fazer cada vez mais força para vencer essa resistência e manter o fluxo sanguíneo adequado. Inicialmente, o coração consegue compensar esse esforço aumentando a espessura de sua musculatura. Com o passar dos anos, porém, essa adaptação pode deixar de ser suficiente, favorecendo o aparecimento de falta de ar, dor no peito, desmaios, insuficiência cardíaca e outras complicações.

A estenose aórtica pode ter duas origens principais. Algumas pessoas já nascem com alterações da válvula, sendo a mais comum a válvula aórtica bicúspide, que possui apenas duas cúspides em vez das três habituais. Embora essa alteração esteja presente desde o nascimento, a válvula geralmente funciona adequadamente durante a infância e a juventude. Na maioria dos casos, o estreitamento só se desenvolve lentamente ao longo dos anos, fazendo com que o diagnóstico seja realizado apenas na idade adulta.

Já em pessoas que nasceram com uma válvula normal, a estenose aórtica costuma surgir como consequência do envelhecimento. Com o passar das décadas, ocorre um processo progressivo de calcificação da válvula, tornando-a mais rígida e dificultando sua abertura. Essa é, de longe, a causa mais frequente da doença e explica por que a estenose aórtica é hoje a doença valvar mais comum dos idosos.

A boa notícia é que os avanços no tratamento transformaram completamente o prognóstico da estenose aórtica. Atualmente, tanto a cirurgia convencional quanto a substituição da válvula por cateter (TAVI) apresentam excelentes resultados, permitindo que a maioria dos pacientes recupere a qualidade de vida e tenha uma expectativa de vida muito próxima da população geral.

A estenose acontece quando a válvula aórtica perde a capacidade de se abrir completamente durante os batimentos cardíacos. Como consequência, o sangue encontra maior dificuldade para sair do coração e alcançar a aorta, obrigando o ventrículo esquerdo a exercer mais força para manter a circulação.

Diversas doenças podem provocar esse estreitamento da válvula. As principais delas são a válvula aórtica bicúspide, a calcificação relacionada ao envelhecimento e a febre reumática.

Válvula aórtica bicúspide (causa congênita)

É a principal causa de estenose aórtica em adultos jovens e de meia-idade.

Normalmente, a válvula aórtica possui três cúspides (folhetos) que se abrem e fecham a cada batimento cardíaco. Entretanto, cerca de 1 a 2% da população nasce com apenas duas cúspides, condição conhecida como válvula aórtica bicúspide.

Embora essa alteração esteja presente desde o nascimento, a válvula costuma funcionar normalmente durante muitos anos. Com o passar do tempo, porém, ela sofre maior desgaste mecânico, tornando-se mais suscetível ao espessamento, à calcificação e ao estreitamento progressivo.

Por isso, a maioria das pessoas com válvula bicúspide só desenvolve sintomas ou recebe o diagnóstico de estenose aórtica entre os 40 e 60 anos de idade, embora alguns casos possam ser identificados mais precocemente.

Mais raramente, crianças podem nascer com válvulas unicúspides ou com alterações congênitas mais graves, que provocam estenose importante ainda nos primeiros anos de vida.

Calcificação da válvula aórtica (degenerativa)

Essa é a causa mais comum de estenose aórtica em pessoas idosas.

Ao longo do envelhecimento, pequenas lesões repetidas na válvula favorecem o depósito progressivo de cálcio, tornando seus folhetos mais espessos, rígidos e menos móveis.

Esse processo costuma evoluir lentamente durante décadas e, na maioria dos pacientes, os sintomas aparecem apenas após os 65 a 70 anos de idade.

Fatores como hipertensão arterial, diabetes, colesterol elevado, tabagismo, doença renal crônica e idade avançada aceleram esse processo de calcificação.

Febre reumática

A febre reumática é uma complicação de infecções da garganta causadas pela bactéria Streptococcus pyogenes quando não tratadas adequadamente.

A inflamação provocada pela doença pode deixar cicatrizes permanentes nas válvulas cardíacas, levando ao espessamento, deformidade e estreitamento progressivo da válvula aórtica.

Atualmente, essa causa tornou-se relativamente incomum em países desenvolvidos, mas ainda representa uma causa importante de doença valvar em diversos países, incluindo o Brasil. Em muitos pacientes, a válvula mitral também é acometida simultaneamente.

São considerados fatores de risco para a estenose aórtica:

• Idade avançada;
• Doença renal crônica;
• Pessoas com fatores de risco para doenças cardíacas, como diabetes, colesterol alto e pressão alta;
• Histórico de infecções cardíacas, incluindo a de febre reumática e a endocardite infeciosa;
• Histórico de radioterapia no tórax.

Na maioria das vezes, a estenose aórtica evolui lentamente ao longo de muitos anos. A gravidade da doença depende principalmente do grau de estreitamento da válvula, da capacidade do coração de compensar esse problema e da presença ou não de sintomas.

Nas fases iniciais, a válvula encontra-se apenas discretamente estreitada. Nessa situação, o coração ainda consegue bombear o sangue normalmente, e a maioria dos pacientes permanece sem qualquer sintoma. Muitas vezes, o diagnóstico é feito apenas porque o médico identifica um sopro cardíaco durante uma consulta de rotina.

À medida que a válvula se torna mais estreita, o ventrículo esquerdo precisa exercer uma força cada vez maior para empurrar o sangue através da válvula. Como resposta, a musculatura do coração aumenta de espessura, um processo chamado hipertrofia ventricular esquerda. Inicialmente, essa adaptação permite manter o funcionamento normal do coração.

Com o passar do tempo, essa capacidade de compensação pode ser insuficiente. Nesse momento, podem surgir sintomas como falta de ar aos esforços, dor no peito (angina), tonturas ou desmaios durante atividades físicas. O aparecimento desses sintomas geralmente indica que a estenose se tornou grave e o risco de complicações aumenta significativamente.

Sem tratamento, a doença pode evoluir para insuficiência cardíaca, arritmias, hipertensão pulmonar e, em alguns casos, morte súbita. Por esse motivo, pacientes com estenose aórtica grave e sintomas costumam ser encaminhados para substituição da válvula, seja por cirurgia convencional ou por implante transcateter (TAVI).

A velocidade de progressão da doença varia entre os pacientes. Algumas pessoas permanecem estáveis durante muitos anos, enquanto outras apresentam um estreitamento mais rápido da válvula. Por isso, o acompanhamento periódico com ecocardiograma é fundamental para monitorar a evolução da doença e identificar o momento ideal para o tratamento.

Os sintomas da estenose aórtica dependem principalmente do grau de estreitamento da válvula e da capacidade do coração de compensar essa obstrução.

Nas fases iniciais, a maioria dos pacientes não apresenta qualquer sintoma, de forma que muitas pessoas convivem com a doença durante vários anos sem saber que apresentam uma estenose aórtica. Em alguns casos, o diagnóstico é feito a partir da investigação de um sopro cardíaco durante uma consulta cardiológica de rotina.

À medida que a válvula se torna mais estreita, essa capacidade de compensação vai se esgotando e começam a surgir os primeiros sintomas, especialmente durante atividades físicas, quando o coração precisa bombear uma quantidade maior de sangue.

Os principais sintomas, nesses casos, incluem:

Falta de ar

É um dos sintomas mais comuns. Inicialmente aparece apenas durante esforços físicos, podendo estar presente com esforços cada vez menores, à medida em que a doença evolui.

Dor no peito (angina)

Mesmo na ausência de obstruções nas artérias coronárias, o músculo cardíaco pode não receber oxigênio suficiente durante os esforços devido ao aumento do trabalho realizado pelo ventrículo esquerdo. Isso provoca uma dor ou sensação de aperto no peito semelhante à angina causada pela doença coronariana.

Tontura ou desmaio (síncope)

Durante exercícios físicos, o coração pode não conseguir aumentar adequadamente o fluxo de sangue para o cérebro, provocando tontura ou até perda transitória da consciência. O aparecimento desse sintoma merece avaliação médica imediata.

Cansaço e redução da capacidade física

Muitos pacientes percebem que passam a cansar mais facilmente para realizar atividades que antes eram bem toleradas, como caminhar, subir escadas ou praticar exercícios.

Palpitações

Algumas pessoas desenvolvem arritmias cardíacas, que podem ser percebidas como batimentos acelerados, irregulares ou mais fortes que o habitual.

Sintomas de insuficiência cardíaca

Nos estágios mais avançados da doença, podem surgir sintomas de insuficiência cardíaca, como inchaço nas pernas, dificuldade para respirar ao deitar e despertares noturnos por falta de ar.

A maioria das pessoas com estenose aórtica leve permanece sem sintomas e nunca desenvolve complicações importantes. Entretanto, quando a doença evolui e a válvula torna-se progressivamente mais estreita, o esforço realizado pelo coração aumenta continuamente, podendo levar a alterações estruturais e funcionais ao longo dos anos.

As principais complicações incluem:

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Para conseguir bombear o sangue através da válvula estreitada, o ventrículo esquerdo precisa gerar pressões cada vez maiores. Como resposta, sua musculatura torna-se progressivamente mais espessa, um processo chamado hipertrofia ventricular esquerda. Isso acontece da mesma forma que qualquer outra musculatura do corpo, que se hipertrofia com o aumento do esforço físico.

Inicialmente, a hipertrofia permite manter o funcionamento normal do coração. Mas, com o passar do tempo, ela faz com que o músculo cardíaco se torna mais rígido e passe a relaxar com maior dificuldade, comprometendo o bombeamento do sangue. Com isso, a hipertrofia pode contribuir para a falta de ar, dor no peito e insuficiência cardíaca.

Insuficiência cardíaca

Quando o coração perde a capacidade de vencer a resistência da válvula, sua capacidade de bombear sangue para o organismo diminui, levando à insuficiência cardíaca.

Os pacientes podem apresentar falta de ar aos esforços, cansaço, dificuldade para respirar ao deitar, despertares noturnos por falta de ar e inchaço nas pernas.

Arritmias cardíacas

As alterações estruturais do coração provocadas pela estenose aórtica aumentam o risco de distúrbios do ritmo cardíaco, como fibrilação atrial e outras arritmias.

Essas alterações podem provocar palpitações, piora da falta de ar e aumento do risco de formação de coágulos e acidente vascular cerebral (AVC).

Hipertensão pulmonar

Nos estágios mais avançados da doença, a dificuldade de enchimento e esvaziamento do ventrículo esquerdo pode provocar aumento da pressão dentro do átrio esquerdo e, consequentemente, das veias e artérias pulmonares.

Esse aumento da pressão na circulação pulmonar recebe o nome de hipertensão pulmonar e contribui para a piora da falta de ar e da insuficiência cardíaca.

Endocardite infecciosa

A válvula aórtica doente apresenta maior suscetibilidade à infecção por bactérias que alcançam a corrente sanguínea, levando a uma endocardite infecciosa.

Embora seja uma complicação relativamente rara, trata-se de uma doença potencialmente grave, que pode destruir a válvula, provocar insuficiência cardíaca e exigir tratamento prolongado com antibióticos ou cirurgia.

Morte súbita cardíaca

Pacientes com estenose aórtica grave apresentam maior risco de morte súbita, principalmente após o aparecimento de sintomas como dor no peito, falta de ar ou desmaios.

Felizmente, essa complicação tornou-se muito menos frequente graças ao diagnóstico precoce e ao tratamento realizado antes que ocorram lesões permanentes no coração.

A suspeita de estenose aórtica pode surgir em diferentes situações, dependendo da idade do paciente e do estágio da doença.

Nas fases iniciais, a maioria das pessoas não apresenta qualquer sintoma. Nesses casos, o diagnóstico pode em alguns casos ser feito a partir da investigação de um sopro cardíaco identificada durante uma consulta de rotina. Esse sopro é causado pela passagem do sangue com maior dificuldade através da válvula aórtica estreitada.

Em outros pacientes, a investigação é motivada pelo aparecimento de sintomas como falta de ar aos esforços, dor no peito, tonturas, desmaios ou redução da capacidade para realizar atividades físicas. Esses sintomas geralmente indicam uma estenose mais avançada.

Ecocardiograma

Uma vez levantada a suspeita, o ecocardiograma é o principal exame para confirmar o diagnóstico, determinar a gravidade da doença e definir o momento mais adequado para o tratamento.

Nesse exame, poderão ser observados:

• a anatomia da válvula aórtica (tricúspide, bicúspide ou outras alterações congênitas);
• o grau de calcificação e mobilidade dos folhetos valvares;
• a área de abertura da válvula;
• a velocidade do fluxo de sangue através da válvula;
• o gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a aorta.

Essas informações permitem classificar a estenose como leve, moderada ou grave e acompanhar sua evolução ao longo do tempo.

Em situações específicas, poderá ser solicitado o ecocardiograma transesofágico, que oferece imagens mais detalhadas da válvula e pode auxiliar no planejamento de alguns procedimentos.

Eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma avalia a atividade elétrica do coração e pode mostrar sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo, além de identificar arritmias cardíacas, como a fibrilação atrial.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax pode demonstrar aumento do tamanho do coração, calcificação da válvula aórtica e sinais de congestão pulmonar nos pacientes com insuficiência cardíaca.

Teste ergométrico

O teste ergométrico pode ser utilizado em alguns pacientes que apresentam estenose aórtica importante, mas ainda não referem sintomas. Nesses casos, ele ajuda a identificar sintomas que surgem apenas durante o esforço ou alterações da pressão arterial e da capacidade física que podem indicar a necessidade de tratamento.

Tomografia computadorizada

A tomografia cardíaca tem um papel cada vez mais importante na avaliação da estenose aórtica. Ela permite quantificar o grau de calcificação da válvula e é fundamental para o planejamento do implante transcateter de válvula aórtica (TAVI), avaliando as dimensões da válvula e dos vasos sanguíneos por onde o dispositivo será introduzido.

Pacientes com estenose aórtica leve ou moderada e sem sintomas geralmente não precisam de tratamento imediato.

Consultas periódicas e ecocardiograma são realizados em intervalos regulares para acompanhar a evolução da doença. Como a velocidade de progressão varia bastante entre os pacientes, esse acompanhamento é fundamental para identificar o momento ideal de indicar a substituição da válvula.

Além do acompanhamento da válvula, também é fundamental também controlar fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão arterial, diabetes, colesterol elevado e tabagismo, reduzindo o risco de outras doenças cardíacas que podem coexistir com a estenose aórtica.

Tratamento medicamentoso

Embora os medicamentos não corrijam o estreitamento da válvula, eles podem ser utilizados para controlar sintomas ou tratar doenças associadas.

Entre os medicamentos mais utilizados estão:

• diuréticos, que ajudam a aliviar o excesso de líquido em pacientes com insuficiência cardíaca;
• medicamentos para controlar a pressão arterial, quando existe hipertensão;
• antiarrítmicos e betabloqueadores, indicados em alguns pacientes com arritmias cardíacas;
• anticoagulantes, quando existe fibrilação atrial ou outro fator de risco para a formação de coágulos.

A cirurgia deve idealmente ser realizada ainda antes do aparecimento de sintomas, quando os exames demonstram redução da função do ventrículo esquerdo, estenose extremamente grave ou outros sinais de que o coração começa a perder sua capacidade de compensação.

Além disso, ela pode ser indicada com o aparecimento de sintomas, como falta de ar, dor no peito ou episódios de tontura e desmaio.

O procedimento envolve a substituição da válvula aórtica danificada por uma nova válvula. Atualmente, isso pode ser feito por meio de cirurgia cardíaca aberta ou pelo implante transcateter de válvula aórtica (TAVI).

O objetivo do tratamento é eliminar a obstrução à saída do sangue do coração, reduzindo o esforço do ventrículo esquerdo, melhorando os sintomas e aumentando a expectativa de vida.

Implante transcateter de válvula aórtica (TAVI)

O TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) é um procedimento minimamente invasivo que permite substituir a válvula aórtica sem necessidade de abrir o tórax.

Durante o procedimento, um cateter é introduzido, geralmente pela artéria femoral na virilha, e conduzido até o coração. A nova válvula, montada sobre um pequeno stent metálico, é posicionada dentro da válvula doente e imediatamente passa a assumir sua função.

Como não utiliza circulação extracorpórea e normalmente dispensa uma cirurgia aberta, o TAVI costuma proporcionar recuperação mais rápida, menor tempo de internação e retorno precoce às atividades habituais.

Inicialmente indicado apenas para pacientes com alto risco cirúrgico, atualmente o TAVI também é uma excelente opção para muitos pacientes com risco intermediário ou baixo, especialmente idosos.

Cirurgia de substituição da válvula aórtica

A cirurgia convencional continua sendo o tratamento de referência para muitos pacientes, especialmente adultos jovens e aqueles cuja anatomia não é adequada para o TAVI.

O procedimento é realizado através de uma abertura no centro do tórax (esternotomia). Durante a cirurgia, utiliza-se circulação extracorpórea, uma máquina que assume temporariamente a função do coração e dos pulmões enquanto a válvula doente é removida e substituída.

Embora a necessidade de “parar o coração” costume gerar preocupação, essa é uma técnica utilizada há várias décadas e considerada extremamente segura quando realizada em centros especializados.

Válvula biológica ou mecânica?

Na cirurgia convencional, a válvula doente pode ser substituída por uma prótese biológica ou mecânica.

As válvulas biológicas são confeccionadas a partir de tecidos animais ou humanos tratados especialmente para uso médico. Sua principal vantagem é não exigir anticoagulação permanente na maioria dos pacientes. Como desvantagem, apresentam desgaste progressivo ao longo dos anos e podem precisar ser substituídas novamente no futuro.

Já as válvulas mecânicas são produzidas com materiais altamente resistentes e apresentam excelente durabilidade, podendo funcionar durante toda a vida. Entretanto, exigem o uso contínuo de anticoagulantes para reduzir o risco de formação de coágulos.

A escolha entre esses dois tipos de prótese leva em consideração fatores como idade, expectativa de vida, doenças associadas, risco de sangramento e preferências do próprio paciente.

Recuperação pós-operatória

Após o TAVI, a maioria dos pacientes permanece internada por um ou dois dias e retorna gradualmente às atividades habituais ao longo das semanas seguintes.

Após a cirurgia convencional, o paciente permanece inicialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitorização contínua, sendo posteriormente transferido para o quarto. A alta hospitalar costuma ocorrer entre cinco e sete dias após o procedimento.

Na maioria dos casos, o retorno às atividades cotidianas acontece entre quatro e oito semanas, dependendo da recuperação clínica e da cicatrização do tórax.

Resultado da cirurgia

Tanto a cirurgia convencional quanto o implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) apresentam excelentes resultados quando realizados no momento adequado.

Nos pacientes com estenose aórtica grave e sintomas, a substituição da válvula costuma proporcionar melhora importante da falta de ar, da dor no peito, da tolerância aos esforços e da qualidade de vida já nas primeiras semanas após o procedimento.

Os benefícios continuam sendo expressivos mesmo quando a cirurgia é realizada após o aparecimento de sintomas, com melhora importante da sobrevida e da capacidade funcional.

Nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, comprometimento importante do músculo cardíaco ou hipertensão pulmonar podem não recuperar completamente a função do coração, embora ainda se beneficiem da substituição da válvula na maioria dos pacientes.

A durabilidade da nova válvula depende do tipo de prótese utilizada.

As válvulas mecânicas apresentam excelente resistência e, na maioria dos pacientes, podem durar por toda a vida. Em contrapartida, exigem o uso contínuo de anticoagulantes para prevenir a formação de coágulos.

As válvulas biológicas não costumam exigir anticoagulação permanente, mas apresentam desgaste progressivo ao longo dos anos. A maioria delas permanece funcionando adequadamente por 15 a 20 anos, podendo durar ainda mais em muitos pacientes idosos.

Nos casos em que uma válvula biológica se desgasta, frequentemente é possível realizar uma nova substituição, inclusive por meio de um procedimento minimamente invasivo (TAVI valve-in-valve), evitando uma nova cirurgia cardíaca aberta em muitos pacientes.