Esquizofrenia

A esquizofrenia é um distúrbio cerebral crônico que provoca delírios, alucinações, fala desorganizada, problemas de raciocínio e falta de motivação.

Quando a doença está ativa, ela pode ser caracterizada por episódios em que a pessoa é incapaz de distinguir entre experiências reais e irreais.

A doença acomete aproximadamente 0,3% da população (1). Ela geralmente se manifesta na adolescência ou início da idade adulta, entre 20 e 30 anos de idade (2).

Os sinais e sintomas variam de pessoa para pessoa. Eles podem ser divididos em três grupos:

• Sintomas positivos: comportamentos anormais tipicamente vistos em pacientes esquizofrênicos, incluindo delírios e alucinações.
• Sintomas negativos: comportamentos anormalmente ausentes na pessoa com esquizofrenia, como a falta de afetividade.
• Sintomas desorganizados: Pensamento e fala confusos e desordenados, problemas com o pensamento lógico e, às vezes, comportamento bizarro ou movimentos anormais.

Sintomas positivos

Os principais sintomas positivos da esquizofrenia incluem:

Delírios
Delírios são crenças fixas em algo que não é real. A pessoa pode acreditar que está sendo perseguida, envenenada ou que tem super-poderes, apesar de evidências claras em contrário.

Alucinações
Alucinações se referem à experiência de ouvir, ver, cheirar, provar ou sentir coisas que não existem.
A pessoa pode ter a percepção de estar ouvindo vozes como se uma outra pessoa estivesse conversando com ela.

Agressividade e agitação
Apesar de muita gente relacionar esquizofrenia a atos agressivos, os pacientes esquizofrênicos não são naturalmente violentos.
Por outro lado, agitação e violência podem estar presentes durante um episódio de delírio de perseguição muito intenso, como forma de se defender da ameaça que ele acredita estar sofrendo.

Risco de suicídio
A esquizofrenia está associada com aumento de dez vezes do risco de morte por suicídio. e 50% dos pacientes esquizofrênicos podem tentar o suicídio em algum ponto do curso da doença e 5% deles de fato o fazem (3).
O suicídio é a principal causa de morte de pacientes com esquizofrenia com idade menor que 35 anos, sendo que o risco é maior nos primeiros anos após o diagnóstico da doença (4).
Perda do juízo crítico, delírios e alucinações, depressão e ansiedade são alguns dos fatores que contribuem para um maior risco de suicídio.

Sintomas negativos

Alterações da afetividade
A pessoa perde a capacidade de expressar suas emoções e de reagir emocionalmente a certas situações, mostrando-se indiferente e sem expressão afetiva.
Eventualmente, ela pode ter reações afetivas inadequadas ou desconexas com o contexto do momento.

Isolamento social
O paciente esquizofrênico parece viver em um “mundo paralelo” só dele.
A apatia, a falta de afetividade e de emotividade muitas vezes faz com que ele acabe por se isolar socialmente.

Falta de alto cuidado
A pessoa pode deixar de adotar os autocuidados básicos ou mesmo de aceitar os cuidados oferecidos por terceiros.

Sintomas de desorganização lógica

Pensamento desorganizado
A pessoa fala coisas desconexas e sem sentido. Ela pode mudar de um tópico para outro ou responder com um tópico não relacionado na conversa. A comunicação pode ficar completamente desconexa.

Deficiência cognitiva
O esquizofrênico apresenta problemas com a atenção, concentração e memória.
Tudo isso acaba por comprometer o seu desempenho educacional.

Distúrbios motores

O esquizofrênico pode apresentar diferentes tipos de distúrbios motores, incluindo:

• Movimentos descoordenados e involuntários;
• Falta de movimentação;
• Presença de movimentos repetidos;
• Olhar fixo;
• Caretas.

Não existe nenhum tipo de exame laboratorial que permita confirmar ou afastar a esquizofrenia, de forma que o diagnóstico deve ser feito com base nos sintomas e no histórico clínico.

A doença geralmente se manifesta inicialmente no final da adolescência ou início da vida adulta. São pessoas com desenvolvimento até então dentro da normalidade, quando apresentam uma quebra dessa normalidade com os sintomas característicos da doença, sem um motivo claro para isso.

A Esquizofrenia pode se iniciar com os sintomas positivos, com os sintomas negativos ou ambos.

Pessoas que abrem o quadro com sintomas negativos geralmente demoram mais para ter o diagnóstico, já que os sintomas podem muitas vezes serem confundidos com mudanças de comportamento típicos da adolescência ou do início da vida adulta. Entre esses sintomas, incluem-se:

• Afastamento de amigos e familiares;
• Redução no desempenho escolar;
• Dificuldade para dormir;
• Irritabilidade ou mau-humor;
• Falta de motivação.

Quando o quadro se abre com os sintomas positivos, os principais diferenciais são o abuso de substâncias e o Transtorno Bipolar. o que deve ser feito por meio da história clínica do paciente.

No caso de abuso de substância, precisamos considerar também que a esquizofrenia aumenta o risco para o abuso de substâncias. Esta combinação pode dificultar e atrasar o diagnóstico da esquizofrenia, que não deve ser excluido uma vez que se identifique esse abuso de substâncias.

A esquizofrenia pode ser dividida em diferentes tipos, de acordo com os sintomas. No entanto, os tipos de esquizofrenia podem variar ao longo da vida de um paciente.

Esquizofrenia paranoide

Esse é o tipo mais comum de Esquizofrenia. Os principais sintomas são as alucinações, delírios, sensação de perseguição e pensamentos sobre conspirações. Ouvir vozes é muito comum. As alucinações e os delírios habitualmente giram em torno do mesmo tema. Agitação e inquietação são comuns.

A pessoa pode apresentar fala e escrita confusas, alterações no humor, mudanças na personalidade e desinteresse com a vida social, podendo levar ao isolamento social.

Esquizofrenia catatônica

Na Esquizofrenia Catatônica é um tipo menos comum de esquizofrenia, mas de difícil tratamento.

A pessoa não reage de forma correta ao ambiente, havendo movimentos lentos ou paralisia do corpo. Ela pode permanecer na mesma posição por horas a dias.

A fala é ausente ou lenta, com repetição de palavras ou frases que alguém acabou de dizer. Pode haver também a repetição de movimentos bizarros, realização de caretas ou olhar fixo.

Em alguns casos, os movimentos aumentam drasticamente, tendo agitação incontrolável e, posteriormente, estupor ou imobilidade.

Esquizofrenia Desorganizada (Hebefrênica)

Na esquizofrenia desorganizada, ou hebefrênica, Predomina o pensamento desorganizado, com falas sem sentido e fora do contexto.

Ela se caracteriza por um comportamento mais infantil, com respostas emocionais inadequadas e pensamentos incoerentes.

Embora possam estar presentes, as alucinações e os delírios são menos comuns.

Os pacientes têm dificuldade em expressar sentimentos e de se comunicar. Eles podem parecer emocionalmente instáveis e ter reações e comportamentos inapropriados.

Os pacientes têm dificuldade em seguir processos e organizar pensamentos. Isso pode prejudicar a execução de tarefas simples de rotina, como escovar os dentes, tomar banho ou se vestir.

sintomas negativos são comuns, incluindo desinteresse, isolamento social e perda da capacidade de realizar atividades do dia a dia.

Esquizofrenia residual

A Esquizofrenia residual é uma condição na qual o paciente já não apresenta nenhum sintoma importante. Algumas alucinações e delírios ainda podem estar presentes, mas são menos frequentes.

Esquizofrenia indiferenciada

Ocorre quando um paciente tem sintomas de esquizofrenia que ainda não estão completamente formados ou não são suficientemente específicos para serem classificados como nenhum dos outros tipos da doença.

O tratamento da Esquizofrenia é conduzido pelo Médico Psiquiátra. Embora não exista cura para a doença, muitos pacientes convivem bem com sintomas mínimos.

Quanto mais tempo a pessoa passa em psicose e quanto mais crises a pessoa tem, maiores os sintomas residuais na fase residual e maior a perda cognitiva. Assim, o prognóstico melhora muito quando se tem o diagnóstico precoce e controle rápido dos sintomas.

Sempre que possível, deve-se dar preferencia para o tratamento ambulatorial, de forma que o paciente continue morando com a família.

A internação em hospital psiquiátrico ocorre apenas quando o paciente oferece risco à própria vida ou às pessoas com quem convive, com sintomas psicóticos positivos intensos.

Isso geralmente é mais comum no caso de pacientes que não aceitam o tratamento ou quando o organismo não responde bem ao medicamento.

A internação em residências para pacientes com transtorno mental deve ser evitada quando possível, mas pode ser considerada quando há internações recorrentes ou ausência de vínculo familiar.

Para pessoas com esquizofrenia, o apoio familiar é particularmente importante para a manutenção da saúde e do bem-estar.

O suporte educacional para a família também é fundamental.

Os medicamentos mais indicados no tratamento da esquizofrenia são os antipsicóticos, como a risperidona, quetiapina ou olanzapina, que podem ajudar a controlar e prevenir os sintomas da doença.

Esses medicamentos podem ter efeitos colaterais significativos, como sonolência, rigidez muscular, tremores, movimentos involuntários, ganho de peso e inquietação. Os medicamentos antipsicóticos mais recentes (de segunda geração) têm menos probabilidade de causar rigidez muscular, tremores e discinesia tardia que os medicamentos antipsicóticos convencionais (de primeira geração).

Os sintomas psicóticos agudos exigem intervenção imediata, voltada para aliviar os sintomas psicóticos mais graves.

Essa fase costuma durar entre 4 a 8 semanas e normalmente está associada com agitação grave, que pode ser conseqüência de delírios, alucinações, desconfiança ou uso de substâncias, entre outras coisas.

Antipsicóticos são os medicamentos mais indicados. No entanto, a resposta clínica pode demorar semanas.

Por conta disso,  os benzodiazepínicos são indicados para controlar a agitação de forma rápida. Em alguns casos, a aplicação intramuscular propicia um efeito mais acelerado.

A hospitalização pode ser necessária durante as recaídas graves nos casos em que se avaliar que o surto esteja trazendo riscos substanciais para si próprio ou para terceiros.

Cerca de 60% dos indivíduos que tratados com antipsicóticos apresentam melhora significativa e controle adequado dos sintomas psicóticos graves ao longo de quatro a seis semanas.

Já os outros 40% terão uma melhora parcial e continuarão a apresentar sintomas psicóticos e serão considerados não responsívos

O primeiro passo nesses casos é garantir que a dose do medicamento tenha sido adequada e que o paciente tenha de fato usado os medicamentos de forma adequada, caso contrário ele não será considerado não resposivo.

Uma tentativa com um segundo tipo de antipsicótico deve ser feita, por mais quatro a seis semanas. Persistindo sem resposta, pode-se tentar um terceiro antipsicótico.

A Esquizofrenia Refratária fica caracterizada na persistência dos sintomas positivos de moderada a grave intensidade, apesar do uso de, pelo menos, dois medicamentos por, no mínimo, seis semanas, em doses adequadas.

Nesses casos, o anti-psicótico que apresenta melhor resposta é a Clozapina. A clozapina é o medicamento mais efetivo no controle da Esquizofrenia. No entanto, não deve ser a droga de primeira escolha, devido ao risco de efeitos mielodisplásicos. Ainda que o risco seja baixo, ele precisa ser considerado.

Por outro lado, sabemos que quanto mais tempo se leva para controlar a doença, maior a perda cognitiva e maiores os sintomas residuais. Por esse motivo, há uma tendência de início mais precoce da clozapina, uma vez que o paciente se mostre irresponsívo a duas ou três drogas.

Até 50% dos pacientes esquizofrênicos deixam de usar o medicamento em 1 ou 2 anos.

A falta de adesão deve sempre ser considerada no paciente com piora recente da psicose ou que se mostre resistente aos medicamentos. Ao mesmo tempo em que a falta do medicamento pode piora a psicose, a psicose pode fazer com que uma pessoa interrompa o uso dos medicamentos.

Uma das formas utilizadas para aumentar a adesão é o uso de medicamentos injetáveis de ação prolongada, ao invés dos orais. Assim as pessoas não precisam lembrar diariamente dos horários e tomadas de medicamentos.

Na fase de manutenção, o quadro se torna mais estável e o paciente entra em um estágio relativo de remissão, com sintomas mínimos de psicose.

O tratamento deve ter por objetivo prevenir a recidiva de sintomas psicóticos e a melhora no funcionamento do indivíduo.

As recaídas podem acontecer com ou sem os medicamentos de manutenção, especialmente nos cinco primeiros anos de remissão. Os antipsicóticos devem ser mantidos ao menos nesse prazo, já que o risco de recaída aumenta consideravelmente sem tratamento.

Um pequeno número de pessoas com esquizofrenia é incapaz de viver de modo independente, ou porque elas têm sintomas graves e persistentes ou porque a farmacoterapia não foi eficaz. Essas pessoas necessitam de atenção contínua em residências especializadas.

A psicoterapia envolve uma série de ações que visam reintegrar o esquizofrênico à sociedade da melhor forma possível.

O psicólogo deve buscar identificar fatores estressores que costumam piorar o quadro. A partir disso, deve ensinar o paciente e seus familiares a como evitá-los.

A terapia também ajuda na comunicação e interação social, ganho de independência, melhora da auto-estima e no controle de sentimentos e sensações.

O conhecimento da doença é fundamental para que a familia consiga manter o melhor relacionamento possível com o paciente esquizofrênico.

O primeiro ponto é compreender que ele não tem controle sobre os pensamentos e que seus comportamento fazem parte de uma doença. Assim, quando diz que os pais estão planejando coisas ruins contra ele, isso não deve ser visto como sinal de ingratidão.

Especialmente durante os surtos psicóticos, não adianta contrariar as falas do indivíduo esquizofrênico. Ele não está com juizo do pensamento e isso irá apenas gerar mais atrito, ansiedade e em alguns casos agressividade. O que se deve fazer nesses momentos é solicitar a ajuda profissional e removê-lo para um centro médico especializado.

O curso natural da esquizofrenia geralmente se desenvolve por meio de uma fase prodrômica, uma fase ativa e uma fase residual.

Um número bem pequeno de pacientes pode evoluir com recuperação completa. No entanto, a maior parte permanecerá com sintomas residuais e necessitará de apoio formal ou informal na vida cotidiana.

Muitos permanecem cronicamente doentes, com períodos recorrentes de exacerbações e remissões de sintomas da fase ativa, com uma menor parte apresentando deterioração progressiva.

Embora não seja um critério absoluto, a evolu’ão tem muita relação com o controle da doença e com o suporte recebido. Quando mais rápido a doença for controlada, melhor o prognóstico futuro do paciente.

Os sintomas positivos da doença, especialmente os delírios e alucinações, tendem a diminuir ao longo da vida.

Já os sintomas negativos tendem a ser mais persistentes mesmo na fase residual, bem como os déficits cognitivos. Isso inclui o retraimento social, desligamento emocional, desatenção, prejuízos no processamento de informações e problemas com a higiene. Os sintomas depressivos estão presentes em metade dos casos.

A recidiva dos sintomas de atividade, especialmente dos sintomas psicóticos, é de 40% em até dois anos do controle da fase ativa em pacientes usando medicamento e de 80% sem o uso de medicação.

Cerca de 20% dos indivíduos esquizofrênicos tentam suicídio em uma ou mais ocasiões, sendo que 5 a 6% deles obtêm sucesso.