Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória de origem altimune que acomete especialmente o esqueleto axial, incluindo a articulação sacroilíaca, quadril e coluna.

A doença acomete especialmente as enteses, que são os locais onde os ligamentos e as cápsulas articulares se fixam aos ossos. Ela leva a uma destruição no osso adjacente e a uma tentativa de reparo que leva à ossificação e fusão das vértebras.

Além do acometimento do esqueleto axial, algumas pessoas podem ter acometimento de pequenas articulações nos pés e mãos. Podem também ter acometimento extra-articular ou sintomas constitucionais, como fadiga ou febre baixa.

A doença afeta três vezes mais homens do que mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta, com idade média de 23 anos ao diagnóstico.

A Espondilite Anquilosante é uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico reconhece células normais do próprio corpo como se fosse um agressor, gerando uma resposta para combate-las.

Entretanto, o que faz uma pessoa desenvolver esta resposta autoimune é desconhecido.

Fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença.

A espondilite anquilosante deve ser pensada especialmente em pessoas jovens com dor na coluna prolongada associada a rigidez matinal.

No início, a dor acomete um único lado da coluna e é intermitente. Com o tempo, passa a ser bilateral e contínua. Ela piora à noite ou após períodos prolongados de inatividade.

A rigidez matinal melhora com a atividade e piora com o repouso.

A mobilidade da coluna é gradativamente comprometida.

O acometimento da coluna é geralmente ascendente. Ele se inicia na articulação sacroilíaca, se extende para a coluna lombosacra e posteriormente para a coluna torácica e cervical.

Além da coluna, 25% a 35% dos pacientes evoluem também com acometimento das grandes articulações, especialmente quadris e ombros.

30% apresenta acometimento das pequenas articulações das mãos e pés. Diferentemente da artrite reumatoide, esse acometimento é habitualmente assimétrico.

Sintomas constitucionais podem estar presentes, incluindo fadiga, anorexia, perda de peso e febre baixa.

Por fim, pode haver acometimento extraarticular, espacialmente oftalmológico e cardíaco. Mas pode haver também doença pulmonar, renal, neurológico, intestinal e outros.

Chegar ao diagnóstico de espondilite anquilosante pode ser desafiador, principalmente em seus estágios iniciais, quando as alterações radiológicas ainda não são aparentes.

Assim, o diagnóstico deve ser baseado no conjunto de achados de história clínica, exames laboratoriais e exames de imagem.

Exames laboratoriais

O HLA B27 se refere a uma proteína chamada antígeno leucocitário humano B27. A presença dessa proteína está associada a doenças autoimunes, como a espondilite anquilosante.

O HLA B27 é positivo em 90% dos pacientes com espondilite anquilosante. No entanto, ele é positivo também em aproximadamente 7% da população sem a doença, de forma que apenas 1% a 7% das pessoas com HLA B27 positivo virão a desenvolver à doença.

Ele responde por 50% do risco de desenvolver a Espondilite Anquilosante.

A proteína C reativa (PCR) costuma estar elevada em pacientes com Espondilite Anquilosante. No entanto, ela também está aumentada em qualquer outro processo inflamatório.

Fator reumatoide (FR), anti-peptídeo citrulinado cíclico (CCP) e anticorpos antinucleares costumam ser negativos na Espondilite Anquilosante. No entanto, eles podem ser solicitados para descartar outros diagnósticos.

Exames de imagem

O achado mais característico da Espondilite Anquilosante nos exames de imagem é a sacroileite, que pode acometer um ou ambos os lados. No entanto, ela pode ainda não estar presentes nas fases mais iniciais da doença.

Vale considerar que os achados na ressonância magnética costumas ser mais precoces do que com a radiografia.

Critérios ASAS

Nenhum dos testes mencionados acima é capaz isoladamente de fechar o diagnóstico da Espondilite Anquilosante. possa ser usado para confirmar a Espondilite Anquilosante.

Para isso, existem critérios pré estabelecidos, com a combinação dos achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Um dos mais utilizados foi descrito pela Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS 2009)

Ele se baseia em 3 critérios que devem ser aplicados em pacientes com dor lombar há mais de 3 meses, com idade de início antes do 45 anos. São eles:

1. O paciente apresenta sacroileíte em exame de imagem?
2. O paciente apresenta HLA-B27 positivo?
3. Critérios comemorativos de espondiloartrite axial:
   • Dor lombar inflamatória.
   • Artrite.
   • Uveíte anterior.
   • Dactilite.
   • Psoríase, Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa.
   • Entesite.
   • Boa resposta a anti-inflamatórios não hormonais (AINHs).
   • História familiar de espondiloartrite.
   • HLA-B27 positivo.
   • PCR elevada.

De acordo com os critérios da ASAS, o diagnóstico da Espondilite Anquilosante pode ser fechado nas seguintes situações:

• Sacroileíte em exame de imagem + pelo menos 1 critério comemorativo;
• HLA-B27 positivo + pelo menos 2 critérios comemorativos.

Em aproximadamente 20% dos casos, a Espondilite anquilosante tem início ainda na infância ou adolescência. A apresentação inicial nesses casos costuma ser diferente, com dor e inchaço em grandes articulações (joelhos, tornozelos e quadris).

Como característica da doença, a dor ocorre especialmente nas enteses, ou seja, nos locais de inserção dos tendões.

A dor na coluna, mais característica nos adultos, tende a surgir mais tardiamente na evolução da doença pediátrica.

O objetivo do tratamento da Espondilite Anquilosante é aliviar a dor e a rigidez, melhora da funcionalidade das articulações,  prevenir ou retardar complicações e deformidades da coluna vertebral.

Além disso, pode envolver o tratamento das manifestações extraarticulares, quando presentes.

Ele terá mais sucesso quando iniciado antes que a doença cause danos irreversíveis às articulações.

O tratamento medicamentoso pode envolver o uso de analgésicos e anti-inflamatórios e medicações específicas, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) ou inibidores da interleucina 17.

A fisioterapia ajuda a minimizar a perda da mobilidade na coluna e a melhorar os padrões de movimento.

O prognóstico da Espondilite Anquilosante é bastante variável.

Algumas pessoas melhoram após um período inicial de inflamação e podem permanecer totalmente independentes ou minimamente incapacitadas a longo prazo.

Outras pode piorar progressivamente ao longo do tempo e ficar gravemente incapacitadas como resultado da fusão dos ossos da coluna em uma posição fixa, além dos danos a outras articulações, como quadris ou joelhos.