Enxaqueca Vestibular

A enxaqueca vestibular é uma das causas mais comuns de crises recorrentes de vertigem em adultos. Nessa forma de enxaqueca, o principal sintoma é a tontura ou a sensação de que o ambiente está girando, podendo ocorrer com ou sem dor de cabeça.

Durante as crises, o paciente pode apresentar vertigem, desequilíbrio, náuseas, sensibilidade à luz (fotofobia), aos sons (fonofobia) e, em alguns casos, aos odores. Os episódios podem durar de alguns minutos até 72 horas e costumam ocorrer de forma recorrente.

Um aspecto importante é que muitas pessoas acreditam que toda crise de enxaqueca precisa causar dor de cabeça. Entretanto, na enxaqueca vestibular isso nem sempre acontece. Em algumas crises, a vertigem pode ser o sintoma predominante ou até mesmo o único sintoma, o que faz com que muitos pacientes permaneçam anos sem receber o diagnóstico correto.

A enxaqueca vestibular não provoca perda auditiva progressiva, zumbido persistente ou lesão permanente do labirinto. O problema está relacionado a uma alteração temporária do funcionamento das áreas do cérebro responsáveis pelo processamento das informações do equilíbrio.

Estima-se que a enxaqueca vestibular afete aproximadamente 1% da população geral, sendo atualmente considerada uma das principais causas de vertigem recorrente espontânea. A doença é cerca de duas a quatro vezes mais frequente nas mulheres, sendo mais comum entre os 30 e 50 anos, embora possa ocorrer em qualquer idade.

Na maior parte dos pacientes, os sintomas podem ser controlados com mudanças no estilo de vida, identificação dos fatores desencadeantes e tratamento adequado, permitindo uma boa qualidade de vida.

A causa exata da enxaqueca vestibular ainda não é completamente conhecida. Acredita-se que a doença resulte da combinação entre uma predisposição genética e alterações temporárias no funcionamento de áreas do cérebro responsáveis pelo processamento da dor, do equilíbrio e da orientação espacial.

Pessoas com enxaqueca apresentam um sistema nervoso mais sensível a determinados estímulos. Durante uma crise, essa maior sensibilidade faz com que o cérebro processe de forma anormal os sinais enviados pelo ouvido interno, pelos olhos e pelos músculos responsáveis pelo equilíbrio. Como consequência, o paciente pode desenvolver vertigem, tontura e sensação de instabilidade, mesmo sem existir qualquer lesão no labirinto.

Embora o ouvido interno participe dos sintomas, a enxaqueca vestibular não é considerada uma doença do labirinto. O problema está principalmente no cérebro, que passa a interpretar de forma inadequada as informações relacionadas ao equilíbrio.

A predisposição genética também desempenha um papel importante. A maioria dos pacientes apresenta história pessoal ou familiar de enxaqueca, sugerindo que fatores hereditários aumentem a susceptibilidade à doença. Entretanto, assim como ocorre na enxaqueca comum, não existe um único gene responsável pelo problema, mas sim a interação entre diversos fatores genéticos e ambientais.

A enxaqueca vestibular é uma doença que se maniesta em crises, sendo que diferentes gatilhos podem favorecer o desencadeamento dessas crises.

Os gatilhos variam bastante de uma pessoa para outra. Alguns pacientes identificam claramente o que desencadeia suas crises, enquanto outros apresentam episódios sem um motivo aparente.

Estresse emocional

O estresse emocional é considerado um dos desencadeantes mais comuns das crises de enxaqueca vestibular. Períodos de maior ansiedade, excesso de trabalho, conflitos pessoais ou situações de forte tensão emocional podem favorecer o aparecimento das crises.

Algumas pessoas desenvolvem a vertigem não durante o período de estresse, mas logo após seu término, quando ocorre um relaxamento da tensão.

Distúrbios do sono

As alterações do sono podem ter um papel importante. Dormir pouco, ter noites mal dormidas, trabalhar em turnos ou até mesmo dormir mais do que o habitual nos fins de semana podem precipitar uma crise.

Por outro lado, manter horários regulares para dormir e acordar costuma reduzir a frequência dos episódios nesses pacientes.

Alimentação

O jejum prolongado é outro gatilho bastante conhecido. Em outras pessoas, a desidratação pode contribuir para o aparecimento da vertigem.

Bebidas alcoólicas (especialmente vinho tinto), excesso de cafeína (ou sua interrupção abrupta), chocolate, alimentos ricos em glutamato, carnes processadas contendo nitratos e alguns queijos maturados são alguns dos principais alimentos envolvidos.

Alterações hormonais

Nas mulheres, as alterações hormonais podem ser um fator importante. Muitas pacientes relatam piora dos sintomas durante o período menstrual, na ovulação, durante a gestação ou na menopausa.

Estímulos sensoriais

Estímulos sensoriais intensos também podem precipitar uma crise. Luzes muito fortes ou piscantes, ambientes com grande movimentação visual, odores intensos e sons altos são exemplos de estímulos frequentemente relatados.

A enxaqueca vestibular é caracterizada por crises de vertigem ou tontura intercaladas com períodos assintomáticos. No entanto, ela pode se manifestar de formas bastante diferentes entre os pacientes e até mesmo variar de uma crise para outra.

As crises podem surgir espontaneamente ou ser desencadeadas por movimentos da cabeça, mudanças de posição ou estímulos visuais intensos. Elas têm duração bastante variável, podendo ir de 5 minutos até 72 horas. Entre um episódio e outro, a maioria dos pacientes permanece completamente assintomática.

A frequência das crises também é variável. Enquanto alguns pacientes apresentam apenas algumas crises ao longo da vida, outros podem ter episódios mensais ou até semanais, especialmente quando a doença não é adequadamente tratada ou quando permanecem expostos aos seus principais fatores desencadeantes.

Em muitas pessoas, a crise começa de forma relativamente súbita, com uma sensação de instabilidade ou de que o ambiente está se movimentando. Em poucos minutos, essa sensação pode evoluir para uma vertigem mais intensa, acompanhada de náuseas, dificuldade para caminhar e aumento da sensibilidade aos movimentos da cabeça.
Uma parcela dos pacientes pode apresentar aura, que corresponde a sintomas neurológicos transitórios que precedem ou acompanham a crise, o que se chama de Aura.

As manifestações mais comuns durantes as auras incluem pontos luminosos, linhas em zigue-zague, manchas no campo visual, formigamentos ou dificuldade temporária para encontrar palavras. A aura geralmente dura entre 5 e 60 minutos e depois desaparece completamente.

Outros sintomas que podem estar presentes durante as crises incluem:

Náuseas e vômitos

Assim como ocorre em outras doenças vestibulares, náuseas e vômitos são frequentes durante as crises, especialmente quando a vertigem é intensa. Em alguns casos, esses sintomas podem dificultar a alimentação e exigir tratamento medicamentoso.

Sensibilidade à luz, aos sons e aos odores

Muitos pacientes apresentam aumento da sensibilidade à luz (fotofobia), aos sons (fonofobia) e, ocasionalmente, aos odores (osmofobia). Esses sintomas são típicos da enxaqueca e ajudam a diferenciar a enxaqueca vestibular de outras causas de vertigem.

Durante as crises, ambientes escuros, silenciosos e com poucos estímulos costumam proporcionar maior conforto.

Dor de cabeça

Embora a enxaqueca seja tradicionalmente associada à dor de cabeça, ela não está presente em todas as crises de enxaqueca vestibular.

Quando ocorre, a dor costuma ser pulsátil, de intensidade moderada a forte, frequentemente localizada em apenas um lado da cabeça e piora com atividades físicas.

Sensibilidade aos movimentos

Durante a crise, é comum que movimentos rápidos da cabeça, caminhar, subir escadas, andar de carro ou permanecer em ambientes com muito movimento visual — como supermercados, shopping centers ou trânsito intenso — aumentem significativamente a tontura.

O diagnóstico da enxaqueca vestibular é feito principalmente pela história clínica, com a identificação de um padrão característico de crises de vertigem ou tontura associado à enxaqueca.

Também é importante saber se, durante pelo menos parte das crises, surgem sintomas típicos da enxaqueca, como dor de cabeça, sensibilidade à luz (fotofobia), sensibilidade aos sons (fonofobia) ou alterações visuais conhecidas como aura.

Além da história clínica, o exame físico costuma incluir uma avaliação neurológica e do equilíbrio. Na maioria dos pacientes, esse exame é normal entre as crises, embora algumas alterações discretas possam ser encontradas durante um episódio de vertigem.

Embora não exista um exame capaz de mostrar a enxaqueca vestibular, eles podem ser solicitados com o objetivo de excluir outras doenças que também podem causar tontura.

Os critérios diagnósticos atualmente mais utilizados foram desenvolvidos pela Sociedade Internacional de Cefaleia (International Headache Society) e pela Sociedade Bárány, especializada em distúrbios vestibulares. De forma simplificada, considera-se o diagnóstico quando o paciente apresenta:

• pelo menos cinco episódios de sintomas vestibulares moderados ou intensos;
• duração das crises entre 5 minutos e 72 horas;
• diagnóstico atual ou prévio de enxaqueca;
• sintomas típicos de enxaqueca em pelo menos metade das crises;
• ausência de outra doença que explique melhor os sintomas.

Durante uma crise, o paciente deve interromper as atividades, permanecer em um ambiente silencioso, escuro e confortável, manter boa hidratação e evitar movimentos bruscos da cabeça, que podem piorar a tontura e os enjoos.

Medicamentos para interromper a crise

Quando a vertigem faz parte de uma crise de enxaqueca, o tratamento segue princípios semelhantes aos utilizados na enxaqueca comum.

Os analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno, naproxeno ou diclofenaco, podem ser suficientes nas crises leves ou moderadas, principalmente quando utilizados logo no início dos sintomas.

Nas crises mais intensas, podem ser utilizados medicamentos específicos para enxaqueca, como os triptanos.

Quando predominam náuseas e vômitos, podem ser prescritos medicamentos antieméticos, como metoclopramida, domperidona ou ondansetrona.

medicamentos supressores vestibulares podem ser usados para reduzir a sensação de tontura e o enjoo. Entre eles, incluem-se os anti-histamínicos (como a meclizina, o dimenidrinato e a prometazina) e os benzodiazepínicos (como clonazepam, lorazepam ou diazepam).

O uso desses medicamentos deve ser limitado às crises agudas, considerando que o uso frequente pode retardar a compensação vestibular, causar sonolência, aumentar o risco de quedas e favorecer dependência, especialmente no caso dos benzodiazepínicos.

Casos graves

Em crises muito intensas, acompanhadas de vômitos persistentes ou incapacidade para ingerir líquidos e medicamentos, pode ser necessário atendimento em um serviço de urgência.

Nessas situações, podem ser administrados medicamentos intravenosos, incluindo hidratação, antieméticos, anti-inflamatórios, sulfato de magnésio e outros fármacos utilizados no tratamento da enxaqueca aguda.

Em alguns casos, corticoides também podem ser considerados, embora as evidências para seu benefício na enxaqueca vestibular sejam limitadas.

O que deve ser evitado?

Medicamentos para tontura não devem ser utilizados continuamente entre as crises. Além de perderem eficácia com o uso prolongado, eles podem dificultar a adaptação natural do sistema vestibular e aumentar efeitos colaterais como sonolência, dificuldade de concentração e risco de quedas.

Da mesma forma, o uso frequente de analgésicos ou triptanos (mais de 10 dias por mês para triptanos e analgésicos combinados, ou mais de 15 dias por mês para analgésicos simples) pode levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos, tornando as crises mais frequentes e mais difíceis de controlar.

Quando as crises são recorrentes, incapacitantes ou ocorrem várias vezes ao mês, o tratamento mais importante deixa de ser o tratamento da crise e passa a ser a prevenção, com mudanças no estilo de vida e, quando necessário, medicamentos de uso contínuo para reduzir a frequência e a intensidade dos episódios.

Quando as crises são frequentes ou comprometem a qualidade de vida, o tratamento mais importante passa a ser a prevenção. O objetivo não é curar definitivamente a doença, mas reduzir o número de crises, sua intensidade e sua duração.

Na maioria dos pacientes, uma combinação de mudanças no estilo de vida e medicamentos preventivos permite um bom controle dos sintomas.

Mudanças no estilo de vida

Os hábitos diários têm grande influência sobre a enxaqueca vestibular. Manter uma rotina regular costuma ser uma das medidas mais eficazes para diminuir as crises.

As principais recomendações incluem:

• manter horários regulares para dormir e acordar;
• evitar longos períodos de jejum;
• manter boa hidratação;
• praticar atividade física regularmente;
• controlar o estresse;
• reduzir o consumo excessivo de álcool e cafeína;
• evitar privação de sono.

Essas medidas podem parecer simples, mas frequentemente representam uma parte importante do tratamento.

Identificação dos fatores desencadeantes

Cada pessoa pode apresentar gatilhos diferentes para as crises. Manter um diário dos sintomas ajuda a identificar esses fatores e permite evitá-los sempre que possível.

Entre os desencadeantes mais comuns estão:

• noites mal dormidas;
• estresse emocional;
• jejum prolongado;
• alterações hormonais, como o período menstrual;
• bebidas alcoólicas;
• excesso ou retirada abrupta de cafeína;
• alguns alimentos em pessoas predispostas, como vinho tinto, chocolates, embutidos, queijos maturados e produtos ricos em glutamato monossódico;
• luzes intensas ou piscantes;
• odores fortes.

É importante lembrar que esses alimentos não desencadeiam crises em todas as pessoas. Restrições alimentares muito rigorosas geralmente não são necessárias e só devem ser adotadas quando houver uma relação clara entre o consumo do alimento e o aparecimento das crises.

Medicamentos preventivos

Quando as crises ocorrem repetidamente, são prolongadas ou causam grande limitação nas atividades do dia a dia, o médico pode indicar medicamentos de uso contínuo.

Diversas classes podem ser utilizadas, e a escolha depende das características de cada paciente, da presença de outras doenças e dos possíveis efeitos colaterais.

Os medicamentos mais utilizados incluem:

• betabloqueadores, como propranolol;
• bloqueadores dos canais de cálcio, como flunarizina;
• antidepressivos, como amitriptilina e venlafaxina;
• anticonvulsivantes, como topiramato e valproato;
• anticorpos monoclonais contra o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ou seu receptor, indicados principalmente em pacientes com enxaqueca frequente que não responderam aos tratamentos convencionais.

De modo geral, esses medicamentos começam a fazer efeito após algumas semanas. Por isso, o tratamento costuma ser mantido por pelo menos dois a três meses antes de se avaliar sua eficácia, e frequentemente permanece por seis a doze meses quando há boa resposta.

Controle de doenças associadas

Muitas pessoas com enxaqueca vestibular apresentam outras condições que podem favorecer novas crises, como ansiedade, depressão, distúrbios do sono, apneia obstrutiva do sono e a síndrome da tontura persistente postural-perceptual (TPPP).

O tratamento adequado dessas condições faz parte da prevenção e pode contribuir significativamente para reduzir a frequência das crises.

Alguns pacientes continuam apresentando sensação de desequilíbrio mesmo entre as crises. Nesses casos, a fisioterapia vestibular pode ajudar o cérebro a readaptar-se aos estímulos do equilíbrio.

Os exercícios são individualizados e podem melhorar a estabilidade, reduzir a tontura residual e aumentar a confiança para realizar as atividades do dia a dia.

A reabilitação vestibular costuma trazer melhores resultados quando as crises já estão relativamente controladas pelos medicamentos preventivos.

Com o tratamento adequado, a maioria dos pacientes apresenta melhora importante. Estudos mostram que cerca de 70% a 90% das pessoas conseguem reduzir de forma significativa a frequência ou a intensidade das crises quando combinam mudanças no estilo de vida com o tratamento preventivo adequado.

Apesar disso, a enxaqueca vestibular costuma ser uma doença crônica. Algumas pessoas permanecem longos períodos sem crises, enquanto outras apresentam fases de piora e melhora ao longo da vida.