Lesão da Sindesmose do tornozelo

A Lesão da Sindesmose do tornozelo acomete os ligamentos que unem a tíbia e a fíbula. Ela acontece durante uma Entorse do tornozelo, geralmente com o pé girando para fora em relação à perna.

A lesão da sindesmose do tornozelo está geralmente associada à lesão dos ligamento da parte interna do tornozelo (ligamento deltoide) ou a fraturas ao redor da articulação. A lesão isolada é pouco comum.

Os ligamentos sindesmóticos são acometidos em apenas 7% das entorses do tornozelo (1). Entretanto, sua identificação é importante, uma vez que exigem um tempo mais prolongado de afastamento esportivo. Além disso, sintomas residuais e disfunção prolongada são mais comuns e alguns casos podem exigir cirurgia.

Pacientes com Lesão da Sindesmose apresentam dor na parte da frente da perna, pouco acima do tornozelo. A dor piora com a compressão dos ossos da perna ou ao se forçar a rotação do tornozelo para fora.

 

Exames de imagem são importantes para avaliar quais as estruturas acometidas pela lesão e, principalmente, para avaliar se a lesão é estável ou instável. Isso será determinante na escolha do tratamento. Habitualmente serão solicitadas tanto radiografias como ressonância magnética.

A ressonância magnética tem maior sensibilidade quando comparada às radiografias. No entanto, ela não fornece uma avaliação dinâmica da sindesmose, ou seja, não é capaz de mostrar como o ligamento machucado se comporta durante o movimento da articulação.

A medida do espaço livre tibiofibular na radiografia é considerado o sinal mais confiável de instabilidade. Quando o espaço é maior do que 6mm, 1 cm acima da articulação do tornozelo, será sugestiva de instabilidade (2).

As radiografias são importantes também para descartar eventuais fraturas, comumente associadas às Lesões da Sindesmose. Elas devem incluir toda a perna, uma vez que a fratura pode acometer a parte alta na fíbula, já próximo do joelho – esta fratura é denominada de fratura de Maisonneuve.

 

• Grau I: sem instabilidade;
• Grau II: Instabilidade latente – o afastamento entre os ossos é observado apenas em exames dinâmicos;
• Grau III: Instabilidade franca – o afastamento entre os ossos é observado mesmo em radiografias comuns.

 

Lesões Grau I

São lesões estáveis e podem ser tratadas adequadamente sem cirurgia. O apoio do peso sobre a perna é permitido conforme tolerado. Gelo e medicação anti-inflamatória são indicados na fase inicial para o controle da dor. A expectativa é para retorno esportivo após 4 a 8 semanas.

Lesões Grau II

Estão em um espectro intermediário. Elas podem ou não precisar de cirurgia, a depender do caso.

O tratamento sem cirurgia é feito com uso de muletas e bota imobilizadora por 4 a 6 semanas. Depois deste prazo, o apoio é permitido de forma progressiva na perna machucada. A recuperação completa pode levar três meses ou mais.

A cirurgia, quando indicada, é feita com a mesma técnica das lesões Grau III.

 

Lesões Grau III

São lesões instáveis e precisam de tratamento cirúrgico. A cirurgia é feita com a fixação por meio de parafuso entre a tíbia e a fíbula, podendo ser associado o reparo direto dos ligamentos.

O paciente deve manter o uso de bota imobilizadora por 8 a 12 semanas e geralmente precisará de um segundo procedimento para a retirada do material de fixação após este período.

 

O retorno esportivo deve seguir os critérios de tempo estabelecidos acima e, principalmente, critérios objetivos de avaliação do tornozelo.

Diversos testes foram descritos para avaliar a função do tornozelo e garantir um retorno mais seguro ao esporte.

Estes testes devem ser feitos de forma comparativa entre os dois tornozelos, sendo que uma diferença maior do que 20% indica que o atleta ainda não está pronto para o retorno esportivo pleno.

Os testes descritos abaixo são alguns dos mais utilizados para isso.

Teste de salto lateral

O paciente é instruído a ficar em pé sobre a perna não machucada e, em seguida, dar 3 saltos sucessivos lateralmente. A partir desse ponto final, o paciente muda a perna de apoio para o tornozelo machucado e dá 3 saltos em direção ao ponto de partida.

O teste é considerado bem sucedido se o paciente conseguir retornar ao ponto original.

Teste de salto frontal

O paciente salta três passos para a frente com apoio sempre sobre a perna não machucada. Em seguida, muda a perna de apoio e realiza mais três saltos em direção ao ponto de partida com a perna machucada. Mais uma vez, ele deverá conseguir retornar ao ponto inicial.

Teste de equilíbrio unipodal

O paciente é instruído a cruzar os braços sobre o tórax e se equilibrar sobre o tornozelo não machucado o máximo possível, mantendo os olhos fechados.

Um cronômetro é usado para registrar o tempo até que o equilíbrio seja perdido e o pé oposto toque o chão. O mesmo teste é repetido agora com a perna machucada.