Endocardite

A endocardite é uma infecção do revestimento interno do coração (endocárdio), que acomete principalmente as válvulas cardíacas. Essa é uma condição relativamente rara, afetando cerca de 3 a 10 pessoas a cada 100.000 pessoas por ano.

Na maioria dos casos, a endocardite é causada por bactérias que entram na corrente sanguínea e conseguem aderir ao endocárdio ou às válvulas cardíacas. Pessoas com válvulas previamente doentes, próteses valvares, algumas cardiopatias congênitas ou dispositivos cardíacos apresentam um risco maior de desenvolver a doença, embora ela também possa ocorrer, mais raramente, em pessoas sem alterações conhecidas no coração.

A endocardite deve ser considerada em qualquer pessoa com febre persistente de origem desconhecida, principalmente quando existe algum fator de risco para a doença.

Além disso, a presença de um novo sopro cardíaco, sinais de insuficiência cardíaca ou manifestações de embolia, como um AVC sem causa aparente, também aumentam a suspeita.

Como os sintomas iniciais podem ser inespecíficos e se confundir com outras infecções, o diagnóstico da endocardite pode ser desafiador. No entanto, o tempo é um fator decisivo.

Quando o tratamento é iniciado precocemente, as chances de controlar a infecção e preservar as válvulas cardíacas são muito maiores. Por outro lado, o atraso no diagnóstico permite que as bactérias continuem destruindo o tecido cardíaco e favorece o aparecimento de complicações graves, como insuficiência cardíaca, abscessos ao redor das válvulas, distúrbios do ritmo cardíaco, AVC e outras embolias, sepse e, nos casos mais graves, óbito.

Apesar de ser uma condição grave, a endocardite tem tratamento. O diagnóstico e início precoce do tratamento aumentam significativamente as chances de recuperação e reduzem o risco de complicações permanentes.

A endocardite acontece quando microrganismos, geralmente bactérias, entram na corrente sanguínea e conseguem se fixar no revestimento interno do coração, principalmente nas válvulas cardíacas. Uma vez aderidas, essas bactérias passam a se multiplicar e formam aglomerados chamados vegetações, compostos por bactérias, células inflamatórias e coágulos de sangue.

Na maioria das pessoas saudáveis, as bactérias que eventualmente chegam à corrente sanguínea são rapidamente eliminadas pelo sistema imunológico e não conseguem se instalar no coração. No entanto, quando existe alguma alteração no fluxo sanguíneo, lesão nas válvulas, próteses cardíacas ou dispositivos implantados, a superfície do coração torna-se mais propícia para a aderência das bactérias, aumentando significativamente o risco de endocardite.

As bactérias podem alcançar a circulação sanguínea a partir de diferentes locais do organismo. As principais portas de entrada incluem:

• Infecções da boca e das gengivas, especialmente quando existe doença periodontal importante ou má higiene bucal.
• Procedimentos odontológicos que provocam sangramento, como extrações dentárias e algumas cirurgias da boca, principalmente em pessoas com fatores de risco para endocardite.
• Infecções da pele, como celulite, abscessos e feridas infectadas.
• Infecções urinárias e, com menor frequência, infecções intestinais ou respiratórias.
• Cateteres venosos, acesso para hemodiálise e outros dispositivos utilizados durante internações hospitalares.
• Uso de drogas intravenosas, situação em que bactérias presentes na pele ou em materiais contaminados podem ser injetadas diretamente na corrente sanguínea.

Embora as bactérias sejam responsáveis por 90 a 95% dos casos, outros microrganismos, como fungos (principalmente espécies de Candida e Aspergillus), também podem causar endocardite. Essas infecções são muito menos frequentes, mas costumam ocorrer em pacientes gravemente imunossuprimidos, usuários de drogas intravenosas ou pessoas com próteses valvares.

Fatores de risco para endocardite

Embora a endocardite possa ocorrer em qualquer pessoa, ela é muito mais comum em pacientes que apresentam alguma condição que facilite a aderência de bactérias às válvulas cardíacas ou aumente a entrada de microrganismos na corrente sanguínea, incluindo:

Doenças das válvulas cardíacas

Alterações que modificam a superfície ou o funcionamento das válvulas facilitam a fixação das bactérias. Entre elas destacam-se:

• Insuficiência mitral;
• Estenose mitral;
• Insuficiência aórtica;
• Estenose aórtica;
• Válvula aórtica bicúspide;
• Prolapso da válvula mitral associado à insuficiência significativa.

Próteses e dispositivos cardíacos

Materiais artificiais implantados no coração representam uma superfície favorável para a aderência de bactérias, especialmente nos primeiros meses após o procedimento.

Incluem:

• Próteses valvares biológicas ou mecânicas;
• Implante valvar por cateter (TAVI);
• Marcapassos;
• Cardiodesfibriladores implantáveis (CDI);
• Outros dispositivos intracardíacos.

Cardiopatias congênitas

Algumas malformações cardíacas aumentam significativamente o risco de endocardite, principalmente quando provocam fluxo sanguíneo turbulento ou quando foram corrigidas com próteses ou dispositivos.

Endocardite prévia

Pacientes que já tiveram endocardite apresentam um risco significativamente maior de desenvolver um novo episódio ao longo da vida, sendo considerados um dos grupos de maior risco.

Condições que favorecem a entrada de bactérias na circulação

Situações que aumentam a ocorrência de bacteremia também elevam o risco da doença, especialmente quando associadas a alguma alteração cardíaca. Entre elas destacam-se:

• Má higiene bucal e doença periodontal;
• Uso de drogas intravenosas;
• Cateteres venosos de longa permanência;
• Hemodiálise;
• Infecções da pele ou de outros órgãos;
• Internações prolongadas.

Redução da imunidade

Pessoas com imunodeficiência, em uso de medicamentos imunossupressores ou submetidas a transplantes também apresentam maior risco de infecções, incluindo a endocardite.

Os sintomas da endocardite podem variar bastante de uma pessoa para outra. Em alguns casos, eles surgem de forma rápida e intensa, enquanto em outros evoluem lentamente ao longo de dias ou semanas. Como muitos desses sintomas também ocorrem em outras infecções, o diagnóstico pode ser difícil nas fases iniciais.

O sintoma mais comum é a febre persistente, presente em cerca de 90% dos pacientes. Ela costuma vir acompanhada de calafrios, suores noturnos, mal-estar, fadiga intensa e sensação de fraqueza.

À medida que a infecção progride, outros sintomas podem aparecer, como:

• Perda do apetite e perda de peso;
• Dores musculares e articulares;
• Dor de cabeça;
• Aumento do baço (esplenomegalia).

Quando a infecção compromete significativamente uma válvula cardíaca, o coração pode perder parte da sua capacidade de bombear o sangue. Nesses casos, podem surgir sintomas de insuficiência cardíaca, como:

• Falta de ar durante esforços ou mesmo em repouso;
• Cansaço progressivo;
• Inchaço nas pernas, tornozelos ou abdômen;
• Palpitações;
• Aparecimento de um novo sopro cardíaco ou piora de um sopro já conhecido, identificado durante a ausculta médica.

Outra característica importante da endocardite é que pequenos fragmentos das vegetações podem se desprender das válvulas e viajar pela corrente sanguínea, obstruindo vasos de diferentes órgãos. Dependendo do local afetado, podem ocorrer:

• Acidente vascular cerebral (AVC), com fraqueza em um lado do corpo, dificuldade para falar ou perda da visão;
• Dor abdominal ou nas costas, quando há comprometimento do baço ou dos rins;
• Dor e alteração da coloração de braços ou pernas devido à obstrução das artérias dos membros;
• Tosse, dor no peito e falta de ar quando a endocardite acomete as válvulas do lado direito do coração e provoca embolia pulmonar.

Como a endocardite pode evoluir rapidamente e provocar complicações graves, qualquer pessoa com febre persistente sem causa aparente, especialmente se possui doença das válvulas cardíacas, prótese valvar, cardiopatia congênita, marcapasso ou outro fator de risco, deve procurar avaliação médica o mais cedo possível.

O diagnóstico da endocardite pode ser desafiador, uma vez que os sintomas costumam ser semelhantes aos de muitas outras infecções que acontecem com muito mais frequência.

A suspeita geralmente surge em pessoas com febre persistente sem uma causa aparente, especialmente quando existe algum fator de risco para endocardite, como doença das válvulas cardíacas, prótese valvar, cardiopatia congênita ou marcapasso.

Como os sintomas iniciais podem ser muito semelhantes aos de outras infecções mais comuns, o diagnóstico depende da associação entre o quadro clínico e os fatores de risco do paciente.

O aparecimento de um novo sopro cardíaco, falta de ar ou sinais de insuficiência cardíaca costuma ocorrer apenas quando a infecção já provocou lesões importantes nas válvulas, reforçando a necessidade de identificar a doença antes que essas complicações se desenvolvam.

Ecocardiograma

O principal exame para avaliar a presença de endocardite é o ecocardiograma, uma ultrassonografia do coração que permite visualizar as válvulas cardíacas em movimento. Na maioria dos casos, é esse exame que demonstra as alterações típicas da doença e confirma que a infecção atingiu o coração.

O achado mais característico é a presença de vegetações, pequenas massas formadas por bactérias, células inflamatórias e coágulos de sangue aderidas às válvulas cardíacas. Além disso, o ecocardiograma permite avaliar se a infecção provocou perfurações nas válvulas, ruptura de estruturas que ajudam no seu funcionamento, abscessos ao redor do coração ou insuficiência das válvulas, alterações que ajudam a definir a gravidade da doença e a necessidade de cirurgia.

Na maioria dos pacientes, o primeiro exame realizado é o ecocardiograma transtorácico, feito sobre o tórax. Entretanto, quando suas imagens não são suficientemente detalhadas, quando há suspeita de infecção em uma prótese valvar ou quando a suspeita clínica permanece elevada apesar de um exame normal, pode ser necessário realizar o ecocardiograma transesofágico. Nesse exame, uma pequena sonda é introduzida pelo esôfago, permitindo obter imagens muito mais próximas do coração e aumentando significativamente a capacidade de identificar vegetações, abscessos e outras complicações.

Hemocultura

Após demonstrar que existe uma infecção nas válvulas cardíacas, o próximo passo é identificar o microrganismo responsável. Para isso, realiza-se a hemocultura, um exame de sangue que detecta a presença de bactérias na corrente sanguínea.

Sempre que possível, são coletadas três amostras de sangue antes do início dos antibióticos, aumentando as chances de identificar o agente causador da infecção. Em seguida, é realizado o antibiograma, que determina quais antibióticos são mais eficazes contra aquela bactéria e orienta o tratamento.

Provas inflamatórias

O hemograma, a proteína C reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS) avaliam a intensidade da inflamação e ajudam a acompanhar a resposta ao tratamento.

Ainda que esses exames sejam muito inespecíficos e possam aumentar frente a qualquer processo infeccioso, são exames muito bons para seguimento ao longo do tratamento. Quando as provas inflamatórias reduzem gradativamente, isso indica uma boa resposta ao tratamento. Já o aumento das provas inflamatórias pode indicar a necessidade de ajuste no tratamento.

A endocardite infecciosa é uma doença grave que deve ser tratada o mais rapidamente possível, pois o atraso no tratamento aumenta o risco de destruição das válvulas cardíacas, insuficiência cardíaca, AVC, sepse e outras complicações potencialmente fatais.

Na maioria dos casos, o tratamento é realizado no hospital, permitindo monitorar a evolução da doença, identificar precocemente possíveis complicações e administrar antibióticos diretamente na corrente sanguínea.

Antibióticos

O tratamento é baseado no uso de antibióticos intravenosos, geralmente por um período de 4 a 6 semanas. Como as bactérias ficam aderidas às válvulas cardíacas e protegidas no interior das vegetações, são necessárias doses elevadas e tratamento prolongado para eliminar completamente a infecção.

Nos primeiros dias, enquanto ainda não se conhece a bactéria responsável, são utilizados antibióticos de amplo espectro, capazes de combater os microrganismos mais frequentemente associados à endocardite. Após o resultado da hemocultura e do antibiograma, o tratamento é ajustado para o antibiótico mais eficaz contra a bactéria identificada.

Durante todo o tratamento, exames de sangue e ecocardiogramas são utilizados para acompanhar a resposta à terapia e verificar se a infecção está sendo controlada.

Quando a cirurgia é necessária?

Embora muitos pacientes sejam tratados apenas com antibióticos, cerca de metade dos casos necessita de cirurgia durante a fase aguda da doença.

A cirurgia costuma ser indicada quando a infecção provoca destruição importante das válvulas cardíacas, levando à insuficiência cardíaca, quando há abscessos no coração, quando a infecção persiste apesar do uso adequado de antibióticos ou quando existem vegetações muito grandes, com alto risco de embolização e AVC.

Dependendo da extensão da lesão, o cirurgião pode realizar o reparo da válvula, preservando sua estrutura original, ou a substituição por uma prótese biológica ou mecânica. Sempre que tecnicamente possível, o reparo valvar é preferido, pois preserva melhor o funcionamento natural do coração e reduz algumas complicações relacionadas às próteses.

Após a alta hospitalar, o acompanhamento com o cardiologista é fundamental. Novos ecocardiogramas podem ser necessários para avaliar o funcionamento das válvulas e identificar possíveis sequelas deixadas pela infecção. Alguns pacientes recuperam completamente a função cardíaca, enquanto outros podem permanecer com insuficiência valvar residual e necessitar de acompanhamento ou tratamento adicional.

Quando o diagnóstico é feito nas fases iniciais, antes que ocorram danos importantes às válvulas cardíacas, o tratamento com antibióticos costuma controlar a infecção e muitos pacientes recuperam-se sem sequelas significativas.

No entanto, mesmo com os avanços da medicina, a endocardite continua sendo uma das infecções mais graves da cardiologia. A mortalidade durante a internação varia entre 15 e 30%, dependendo da idade do paciente, da bactéria envolvida, das doenças associadas e da presença de complicações.

O prognóstico depende principalmente da rapidez com que o tratamento é iniciado, do tipo de bactéria causadora da infecção, da presença de complicações e do estado geral de saúde do paciente.

Pacientes que já tiveram endocardite apresentam um risco maior de desenvolver um novo episódio ao longo da vida. Por esse motivo, é importante manter uma boa higiene bucal, tratar infecções rapidamente e seguir as orientações médicas sobre prevenção, incluindo o uso de antibióticos antes de determinados procedimentos odontológicos quando essa medida estiver indicada.