Diverticulite

A diverticulite é uma inflamação dos divertículos, pequenas bolsas que se formam na parede do intestino grosso, especialmente no cólon sigmoide. Esses divertículos são muito comuns após os 50 anos de idade e fazem parte de uma condição denominada diverticulose.
Embora a maioria das pessoas com diverticulose nunca apresente sintomas, uma parcela dos pacientes pode desenvolver episódios de inflamação ou infecção dos divertículos, caracterizando a diverticulite.
A doença costuma se manifestar de forma aguda, causando dor abdominal — geralmente localizada no lado inferior esquerdo do abdome — associada a febre, náuseas e alterações do hábito intestinal, como constipação ou diarreia.
Em muitos casos, o quadro é leve e responde bem ao tratamento clínico. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver complicações potencialmente graves, incluindo abscessos, perfuração intestinal, obstrução do intestino ou peritonite.
O risco de desenvolver diverticulite aumenta com a idade e está associado a fatores como obesidade, tabagismo, sedentarismo e dietas pobres em fibras. Estima-se que cerca de 5% das pessoas com diverticulose apresentem pelo menos um episódio de diverticulite ao longo de dez anos de acompanhamento (1). Além disso, cerca de 40% dos pacientes apresentarão recorrência da doença após a primeira crise (2).
O diagnóstico é geralmente confirmado por meio da tomografia computadorizada, exame que permite avaliar a gravidade da inflamação e identificar possíveis complicações. O tratamento depende da intensidade dos sintomas e pode variar desde medidas clínicas e acompanhamento ambulatorial até internação hospitalar e cirurgia nos casos mais graves.

A diverticulite geralmente se manifesta de forma aguda, com sintomas que surgem ao longo de horas ou poucos dias. A intensidade dos sintomas pode variar desde quadros leves, tratados em casa, até situações graves que exigem internação hospitalar e cirurgia de emergência.

Sintomas iniciais

Nos estágios iniciais, a inflamação costuma permanecer restrita ao divertículo acometido e aos tecidos imediatamente ao seu redor. Os sintomas mais frequentes incluem:

• Dor abdominal localizada, geralmente no lado inferior esquerdo do abdome;
• Sensibilidade à palpação da região dolorosa;
• Sensação de inchaço abdominal;
• Náuseas;
• Alteração do hábito intestinal, com constipação ou diarreia;
• Perda do apetite.

Sintomas intermediários

À medida que a inflamação se torna mais intensa, podem surgir sinais sistêmicos de infecção, como febre, calafrios, dor abdominal persistente e mais intensa e mal-estar geral.

Sintomas avançados

Quando a diverticulite evolui com complicações, os sintomas tornam-se mais intensos e podem incluir:

• Dor abdominal intensa e difusa;
• Incapacidade de se alimentar ou ingerir líquidos;
• Distensão abdominal importante;
• Interrupção da eliminação de fezes e gases;
• Febre alta persistente;
• Taquicardia;
• Fraqueza intensa;
• Queda da pressão arterial.

Esses sintomas podem indicar complicações como abscesso, obstrução intestinal, fístulas, perfuração intestinal ou peritonite.

São fatores de risco para o desenvolvimento da diverticulite:

• Pessoas mais velhas
• Obesidade. 
• Tabagismo
• Sedentarismo
• Dieta rica em gordura animal e pobre em fibras. 
• Certos medicamentos, incluindo esteroides, opioides e anti-inflamatórios não esteroides.

Cerca de 25% das pessoas com diverticulite aguda desenvolvem complicações, que podem incluir:

Abscesso

O abscesso é uma das complicações mais comuns da diverticulite aguda. Ele secaracteriza pela formação de uma bolsa de pus no divertículo inflamado. Quando isso acontece, o paciente evolui com febre alta e aumento da contagem de glóbulos brancos (leucocitose).

O abcesso pode ser identificado por meio de uma Tomografia Computadorizada.

Abscessos menores do que 3 a 4 cm geralmente tratados apenas com antibióticos de amplo espectro e internação hospitalar para monitoramento.

Já os abscessos maiores do que 4 cm exigem a drenagem percutânea, devido ao maior risco de complicações como peritonite ou fístulas. Nesse procedimento, um tubo guiado por tomografia ou ultrassonografia é usdo para remover o pus.

Se a drenagem percutânea falhar ou se houver peritonite (rompimento do abscesso), uma cirurgia de emergência é necessária.

Obstrução intestinal

Quando o intestino sofre com qudros recorrentes de inflamação / diverticulite, forma-se um tecido de cicatrização (fibrose), que pode levar à estenose, com fechamento da luz intestinal. Isso ocorre mais comumente no cólon sigmoide.

Quando o paciente desenvolve obstrução intestinal, ele se apresenta com distensão abdominal, dor em cólica e interrupção da eliminação de fezes. Alguns pacientes podem precisar remover o segmento intestinal estenosado.

Fístula

A Inflamação crônica pode levar àformação de aderências do intestino com órgãos adjacentes, incluindo a bexiga ou a vagina, por exemplo. Uma comunicação pode ser formar entre essas estruturas, com sintomas compatíveis:

Fístulo enterovesical: pode causar fecalúria (fezes na urina) ou infecções urinárias de repetição.

Fístula colonvaginal: presença de fezes na vagina.

Peritonite

A peritonite acontece por conta de uma perfuração do divertículo,levando à contaminação da cavidade abdominal. Essa contaminação pode ser por pús ou por fezes. O paciente apresenta-se com dor abdominal intensa e difusa, rigidez (“abdome em tábua”). No caso de sepse, o paciente evolui com febre, taquicardia e hipotensão.

A peritonite é uma urgência médica, com necessidade de antibiótico de largo espectro e cirurgia imediata.

O tratamento sem cirurgia é habitualmente indicado nas duas primeiras crises não complicadas de diverticulite.

O intestino precisa de um “descanso” para que consiga se recuperar. Nos quadros mais leves, isso envolve uma dieta a base de líquidos claros. Nos quadros mais avançados, pode ser necessário um período de nutrição parenteral.

O segundo passo envolve o uso de antibiótico, com o objetivo de combater a infecção e reduzir o risco de complicações.

No entanto, um estudo recente mostrou que os resultados dos pacientes com quadros leves e tratados com antibióticos não foram significativamente diferentes dos pacientes tratados apenas com observação (4).

Passada a crise de diverticulite, o paciente será recomendado a manter uma dieta rica em fibras alimentares e pobre em carnes vermelhas.

A cirurgia poderá ser indicada pelo coloproctologista a partir do segundo ou terceiro episódio de diverticulite não complicada, ou na presença de complicações.

Eventualmente, ela pode ser considerada já no primeiro episódio, no caso de pacientes imunocomprometidos, naqueles com menos de 40 anos de idade ou com divertículos do lado direito do cólon.

Técnica cirúrgica

A cirurgia visa remover a porção do intestino afetada pela doença. A técnica mais utilizada é chamada de sigmoidectomia.

O procedimento envolve a remoção do cólon sigmóide, que é a parte final do intestino grosso.  A seguir, as duas pontas restantes são conectadas com suturas para estabelecer o trânsito normal da digestão.

Em alguns casos, outras partes do intestino também estão acometidas. Entretanto, nem sempre é possível ou recomendável remover toda a parte do órgão que está acometida.

O procedimento pode ser feito por via aberta ou por técnica minimamente invasiva, seja por videolaparoscopia ou robótica.

Pós-operatório

 A permanência média no hospital é de 5 a 7 dias. Isso será determinado pela rapidez com que os intestinos retomam sua função normal.

Como parte do cólon foi removido, o paciente pode ter diarreia por algumas semanas ou até meses. Isso é normal e será resolvido espontaneamente, à medida em que a parte restante do cólon fizer o trabalho de absorver água.

Uma dieta com baixo teor de resíduos será recomendada nas primeiras semanas.

O paciente é estimulado a caminhar tanto quanto for confortável.

Divertículos agudos do lado esquerdo têm um risco de 20-40% de episódios recorrentes (3).

Já as diverticulites do lado direito, ainda que mais comuns, apresentam risco muito menor de recorrência.