Dissecção da Aorta

A dissecção da aorta é uma das emergências cardiovasculares mais graves. Ela ocorre quando se forma uma separação entre as diferentes camadas da parede da aorta, permitindo que o sangue penetre entre elas e crie um falso canal em seu interior. À medida que a dissecção se estende, ela pode interromper o fluxo de sangue para órgãos importantes ou provocar a ruptura da aorta, situações que colocam a vida do paciente em risco.

Embora seja uma doença relativamente rara, com incidência estimada entre 3 e 6 casos para cada 100.000 pessoas por ano, a dissecção da aorta está associada a elevada mortalidade quando não é reconhecida e tratada rapidamente.

A maior parte dos casos ocorre em homens entre 60 e 80 anos, especialmente naqueles com hipertensão arterial de longa duração. Entretanto, a doença também pode acometer pessoas mais jovens, principalmente portadoras de doenças genéticas que enfraquecem a parede da aorta, como a síndrome de Marfan e a síndrome de Loeys-Dietz.

O sintoma mais característico é uma dor súbita, extremamente intensa e de início abrupto no peito, nas costas ou no abdome. Dependendo da região da aorta acometida, a dissecção também pode provocar infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência renal, redução da circulação para os intestinos ou para os membros e, nos casos mais graves, ruptura da aorta.

É importante não confundir a dissecção da aorta com o aneurisma da aorta. No aneurisma, ocorre uma dilatação progressiva da parede da artéria ao longo dos anos. Já na dissecção, o problema é um rasgo na parede da aorta que surge de forma aguda e evolui rapidamente. Embora sejam doenças diferentes, elas podem estar relacionadas, já que um aneurisma aumenta o risco de desenvolver uma dissecção.

Apesar da gravidade da doença, o prognóstico melhorou significativamente nas últimas décadas graças ao diagnóstico precoce, aos avanços da cirurgia cardiovascular e ao desenvolvimento das técnicas endovasculares. Quanto mais rapidamente o tratamento é iniciado, maiores são as chances de sobrevivência e de recuperação.

A dissecção da aorta geralmente se desenvolve a partir da combinação de uma parede da aorta fragilizada com um aumento da pressão exercida pelo sangue sobre essa parede.

Os principais fatores podem contribuir para que isso aconteça.

Na prática, a maioria dos pacientes apresenta mais de um fator de risco ao mesmo tempo, podendo incluir:

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial é, de longe, o fator de risco mais comum para a dissecção da aorta, estando presente em cerca de 70 a 80% dos pacientes. A pressão elevada aumenta continuamente a força exercida sobre a parede da artéria, favorecendo seu desgaste ao longo dos anos e aumentando a chance de ocorrer um rompimento da camada interna.

Aneurisma e dilatação da aorta

Pessoas com aneurisma ou dilatação da aorta apresentam maior risco de dissecção, uma vez que a parede da artéria já se encontra enfraquecida. Quanto maior o diâmetro da aorta, maior tende a ser esse risco.

Doenças do tecido conjuntivo

Algumas doenças hereditárias tornam a parede da aorta mais frágil desde o nascimento. As principais são a síndrome de Marfan, a síndrome de Loeys-Dietz e a síndrome de Ehlers-Danlos vascular. Nesses pacientes, a dissecção pode ocorrer em idades muito mais jovens e com diâmetros da aorta menores do que na população geral.

Alterações congênitas da válvula aórtica

Pacientes com válvula aórtica bicúspide apresentam maior risco de dilatação da aorta ascendente e, consequentemente, de desenvolver dissecção ao longo da vida.

Envelhecimento e aterosclerose

Com o envelhecimento, a parede da aorta perde parte de sua elasticidade natural. Quando esse processo se associa à aterosclerose e à hipertensão arterial, o risco de lesões na parede da artéria torna-se ainda maior.

Traumatismos

Acidentes automobilísticos de alta velocidade, quedas importantes e outros traumatismos graves podem provocar uma dissecção da aorta, principalmente na região do tórax. Nesses casos, a lesão ocorre de forma aguda e está relacionada ao impacto sofrido pelo tórax.

Uso de drogas estimulantes

O uso de cocaína e anfetaminas pode provocar elevações abruptas da pressão arterial e da frequência cardíaca, aumentando significativamente o risco de dissecção da aorta, especialmente em pessoas que já apresentam alguma fragilidade da parede do vaso.

A dissecção da aorta é uma emergência médica. À medida que o sangue separa as camadas da parede da aorta, a dissecção pode se estender ao longo da artéria e provocar complicações potencialmente fatais em poucos minutos ou horas.

O tipo e a gravidade dessas complicações dependem principalmente da localização da dissecção, da extensão do comprometimento da aorta e da rapidez com que o tratamento é iniciado.

Ruptura da aorta

A complicação mais grave é a ruptura completa da parede da aorta. Quando isso acontece, ocorre uma hemorragia interna de grande volume, que pode levar rapidamente ao choque hemorrágico e à morte.

Comprometimento da circulação dos órgãos

A aorta da origem a todas as artérias que irrigam o corpo, como se fosse o tronco principal de uma árvore. Assim, à medida que a dissecção se propaga, ela pode obstruir parcial ou totalmente a origem das artérias que se originam a partir dele e que irrigam os diferentes órgãos do corpo. Como consequência, esses órgãos deixam de receber sangue e oxigênio em quantidade suficiente.

Dependendo da artéria comprometida, podem ocorrer:

• Acidente vascular cerebral (AVC): quando são afetadas as artérias que irrigam o cérebro.
• Infarto agudo do miocárdio: quando a dissecção compromete a origem das artérias coronárias.
• Insuficiência renal aguda: quando há redução do fluxo sanguíneo para os rins.
• Isquemia intestinal: decorrente da obstrução das artérias que irrigam o intestino, podendo causar dor abdominal intensa e necrose intestinal.
• Isquemia dos membros: quando o fluxo para braços ou pernas é reduzido, provocando dor intensa, palidez, diminuição da temperatura e ausência de pulsos.

Insuficiência da válvula aórtica

Quando a dissecção acomete a raiz da aorta, próxima ao coração, ela pode impedir o fechamento adequado da válvula aórtica. Como consequência, parte do sangue retorna ao ventrículo esquerdo a cada batimento, levando à insuficiência aórtica aguda.

Essa condição aumenta rapidamente o trabalho do coração e pode provocar insuficiência cardíaca grave e edema pulmonar.

Tamponamento cardíaco

Em alguns pacientes, o sangue proveniente da dissecção rompe para o interior do saco que envolve o coração (pericárdio). O acúmulo de sangue nesse espaço comprime o coração, impedindo seu enchimento adequado.

Essa complicação, chamada tamponamento cardíaco, provoca queda importante da pressão arterial e pode evoluir rapidamente para parada cardíaca se não for tratada imediatamente.

Morte súbita

Sem tratamento, a dissecção da aorta apresenta mortalidade extremamente elevada, especialmente quando acomete a aorta ascendente. Nesses casos, o risco de morte aumente aproximadamente 1 a 2% por hora nas primeiras 24 a 48 horas.

A classificação da dissecção da aorta é baseada na região onde o rasgo se inicia. Essa divisão é importante porque diferentes regiões da aorta apresentam riscos diferentes de complicações e, consequentemente, prognósticos distintos.

Na prática, utiliza-se quase sempre a classificação de Stanford, que divide a doença em apenas dois tipos:

Dissecção tipo A

A dissecção tipo A ocorre quando o rasgo envolve a aorta ascendente, a primeira porção da aorta, localizada logo após sua saída do coração.

Esse é o tipo mais comum, representando cerca de 65 a 70% dos casos de dissecção aguda da aorta. Também é a forma mais grave da doença.

Isso acontece porque a aorta ascendente está muito próxima do coração e da origem das principais artérias que irrigam o cérebro e o próprio músculo cardíaco. Além disso, nessa região localizam-se a válvula aórtica e o saco que envolve o coração (pericárdio).

Por esse motivo, a dissecção tipo A apresenta maior risco de complicações graves, incluindo:

• ruptura da aorta e hemorragia interna;
• tamponamento cardíaco;
• insuficiência aguda da válvula aórtica;
• infarto do miocárdio;
• acidente vascular cerebral (AVC);
• morte súbita.

Sem tratamento, essa é uma das emergências cardiovasculares mais graves, com risco de morte que aumenta rapidamente nas primeiras horas após o início dos sintomas.

Dissecção tipo B

A dissecção tipo B ocorre quando ela acomete apenas a aorta descendente, iniciando-se após a origem da artéria subclávia esquerda, sem envolver a aorta ascendente.

Ela corresponde a aproximadamente 30 a 35% dos casos de dissecção aguda da aorta.

Como ocorre em uma região mais distante do coração, geralmente apresenta menor risco imediato de ruptura e de comprometimento das estruturas cardíacas. No entanto, continua sendo uma doença potencialmente grave.

As principais complicações da dissecção tipo B incluem:

• redução do fluxo sanguíneo para rins, intestino ou membros inferiores;
• isquemia de órgãos;
• crescimento progressivo da dissecção;
• formação de aneurisma da aorta;
• ruptura da aorta em fases mais avançadas da doença.

A dissecção da aorta deve ser suspeitada diante de um quadro de dor súbita, extremamente intensa e de início abrupto, principalmente quando ocorre em pessoas com hipertensão arterial, aneurisma da aorta ou doenças que enfraquecem a parede da artéria.

Na apresentação clássica, o paciente consegue identificar exatamente o momento em que a dor começou e frequentemente a descreve como a pior dor da vida, semelhante a uma facada, um rasgo ou a sensação de que algo “se rompeu” dentro do peito. Além da dor, é comum que a pessoa apresente intenso mal-estar, ansiedade, palidez, suor frio e dificuldade para permanecer imóvel devido à intensidade dos sintomas.

A localização da dor varia conforme a região da aorta acometida:

• Dor intensa no peito: mais comum nas dissecções da aorta ascendente (tipo A de Stanford).
• Dor entre as escápulas ou nas costas: característica das dissecções da aorta descendente (tipo B de Stanford).
• Dor abdominal ou lombar: pode ocorrer quando a dissecção se estende para a aorta abdominal.

Além da dor, muitos pacientes apresentam outros sinais que indicam comprometimento da circulação de órgãos importantes, como:

• desmaio ou perda da consciência;
• falta de ar;
• queda ou aumento importante da pressão arterial;
• dificuldade para falar ou movimentar um lado do corpo (sugestivos de AVC);
• dor intensa nas pernas, diminuição dos pulsos ou sensação de frio em um dos membros;
• dor abdominal intensa;
• diminuição da produção de urina ou sinais de insuficiência renal;
• sinais de choque, como pele fria, palidez intensa e confusão mental.

Durante o exame físico, o médico também pode encontrar alterações que aumentam a suspeita da doença, como diferença da pressão arterial entre os braços, ausência de pulsos em um dos membros ou o aparecimento de um novo sopro cardíaco causado pela insuficiência da válvula aórtica.

Entretanto, nem todas as dissecções da aorta apresentam um quadro tão exuberante. Alguns pacientes, especialmente idosos, mulheres e portadores de dissecções limitadas à aorta descendente (tipo B), podem apresentar apenas dor intensa no tórax ou nas costas, permanecendo inicialmente conscientes e com pressão arterial preservada. Em outros casos, o primeiro sinal da doença pode ser um AVC, um infarto do miocárdio, insuficiência renal aguda ou dor intensa em uma perna, quando a dissecção compromete a circulação desses órgãos.

Embora seja uma doença relativamente rara, a dissecção da aorta é uma das emergências cardiovasculares com maior risco de morte. Por esse motivo, qualquer dor torácica ou nas costas de início súbito, muito intensa e sem causa aparente, principalmente quando acompanhada de outros sinais de gravidade, deve motivar atendimento médico imediato.

O diagnóstico da dissecção da aorta começa pela suspeita clínica. Como a doença pode evoluir rapidamente para complicações graves, como ruptura da aorta, AVC, infarto do miocárdio ou tamponamento cardíaco, o tratamento não deve ser adiado enquanto todos os exames são realizados.

Assim, diante de um paciente com forte suspeita de dissecção da aorta, a equipe médica inicia imediatamente as medidas para controlar a dor, reduzir a pressão arterial e estabilizar o quadro clínico, ao mesmo tempo em que são realizados os exames para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da doença.

Durante a avaliação inicial, o médico procura identificar características típicas da dissecção, como dor súbita e intensa, diferença de pressão arterial entre os braços, diminuição dos pulsos, sopro de insuficiência da válvula aórtica e sinais de comprometimento da circulação de órgãos como cérebro, coração, rins ou intestino.

Exames de imagem

Os exames de imagem são fundamentais para confirmar o diagnóstico, identificar a região da aorta acometida e detectar possíveis complicações. No entanto, cada minuto é importante. Por isso, o objetivo da equipe médica é confirmar o diagnóstico pelo método mais rápido disponível, sem atrasar o tratamento.

A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o exame mais utilizado na maioria dos hospitais por ser rápido, amplamente disponível e apresentar elevada precisão. Além de confirmar a dissecção, ela permite avaliar sua extensão, identificar quais artérias foram comprometidas e detectar complicações, como ruptura da aorta ou redução do fluxo sanguíneo para órgãos importantes.

Entretanto, nem todos os hospitais dispõem de angiotomografia imediatamente, e alguns pacientes apresentam instabilidade clínica que impede seu transporte até o setor de tomografia.

Nessas situações, o exame mais importante é aquele que pode ser realizado com maior rapidez e segurança.

O ecocardiograma transesofágico é uma excelente alternativa, especialmente em pacientes graves. Como pode ser realizado à beira do leito, na unidade de terapia intensiva ou até mesmo no centro cirúrgico, ele permite confirmar rapidamente a dissecção da aorta ascendente, identificar insuficiência da válvula aórtica, tamponamento cardíaco e outras complicações que exigem tratamento imediato.

A ressonância magnética também apresenta excelente precisão diagnóstica, porém costuma ser reservada para pacientes clinicamente estáveis, pois demanda mais tempo para ser realizada e nem sempre está disponível em situações de emergência.

Outros exames

Diversos exames complementares também fazem parte da avaliação inicial.

O eletrocardiograma (ECG) é realizado logo na chegada ao hospital para diferenciar a dissecção da aorta de um infarto agudo do miocárdio.

A radiografia de tórax pode mostrar alterações sugestivas, como alargamento do mediastino ou aumento do contorno da aorta. Entretanto, esses achados não estão presentes em todos os pacientes.

Os exames de sangue auxiliam na avaliação da função dos rins, da coagulação, da presença de anemia e do comprometimento de outros órgãos. Em alguns pacientes também é solicitado o D-dímero, que costuma estar elevado nas primeiras horas da doença. No entanto, esse exame isoladamente não confirma nem afasta o diagnóstico.

O tratamento da dissecção da aorta deve ser iniciado imediatamente após a suspeita diagnóstica, pois o risco de complicações aumenta rapidamente nas primeiras horas da doença.

Independentemente do tipo de dissecção, os objetivos iniciais são aliviar a dor, controlar rigorosamente a pressão arterial e reduzir a frequência cardíaca. Essas medidas diminuem a força com que o sangue atinge a parede da aorta a cada batimento, reduzindo a progressão da dissecção e o risco de ruptura.

O controle da dor, realizado com analgésicos potentes, não tem apenas o objetivo de proporcionar conforto ao paciente. A dor intensa provoca liberação de adrenalina, aumentando a pressão arterial e a frequência cardíaca, fatores que podem favorecer a progressão da doença.

Ao mesmo tempo, são administrados medicamentos para reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial. Os betabloqueadores costumam ser a primeira escolha, podendo ser associados a outros anti-hipertensivos quando necessário.

Todos os pacientes são internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI), onde permanecem sob monitorização contínua da pressão arterial, da frequência cardíaca e da função dos principais órgãos.

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento passa a depender principalmente da classificação de Stanford, que divide a doença em dissecção tipo A e tipo B.

Tratamento da dissecção tipo A

A dissecção tipo A acomete a aorta ascendente, região localizada imediatamente após a saída do coração. Como essa região está muito próxima da válvula aórtica, das artérias coronárias e dos vasos que irrigam o cérebro, o risco de complicações graves é extremamente elevado.

Por esse motivo, a cirurgia de emergência é necessária na grande maioria dos pacientes.

O objetivo da cirurgia é remover o segmento da aorta onde ocorreu a dissecção, substituindo-o por um enxerto sintético. Quando necessário, o procedimento também inclui o reparo ou a substituição da válvula aórtica e a reconstrução da raiz da aorta.

Trata-se de uma cirurgia de grande porte, realizada com circulação extracorpórea e por equipes especializadas em cirurgia cardiovascular.

Sem tratamento, a mortalidade da dissecção tipo A aumenta rapidamente nas primeiras horas após o início dos sintomas. Felizmente, os avanços da cirurgia cardiovascular fizeram com que o prognóstico melhorasse de forma expressiva nas últimas décadas. Atualmente, em centros especializados, mais de 80 a 90% dos pacientes submetidos à cirurgia sobrevivem ao procedimento, e a maioria consegue recuperar boa qualidade de vida após o tratamento.

Mesmo após a cirurgia, o acompanhamento deve continuar por toda a vida, pois outros segmentos da aorta permanecem sujeitos ao desenvolvimento de novas dilatações ou dissecções.

Tratamento da dissecção tipo B

Na dissecção tipo B, o rasgo ocorre apenas na aorta descendente, sem acometer a aorta ascendente. Embora continue sendo uma doença grave, seu comportamento costuma ser diferente.

Quando não existem complicações, o tratamento é, na maioria dos casos, exclusivamente clínico, sem necessidade de cirurgia ou colocação de stent.

Isso pode parecer surpreendente, mas diversos estudos demonstraram que pacientes com dissecção tipo B estável não apresentam melhores resultados quando são submetidos rotineiramente a cirurgia ou ao tratamento endovascular logo após o diagnóstico. Como esses procedimentos também apresentam riscos, o tratamento clínico rigoroso costuma oferecer melhores resultados nessa fase da doença, reservando-se a intervenção apenas para os pacientes que desenvolvem complicações ou apresentam progressão da dissecção durante o acompanhamento.

Nesses pacientes, o objetivo é controlar rigorosamente a pressão arterial e a frequência cardíaca para reduzir o estresse sobre a parede da aorta e permitir que a dissecção se estabilize. Durante a internação, são realizados exames seriados para confirmar que a doença permanece estável e que não há comprometimento da circulação de órgãos importantes.

Entretanto, nem todas as dissecções tipo B evoluem dessa forma. Quando surgem complicações, como ruptura da aorta, redução do fluxo sanguíneo para rins, intestino ou membros inferiores (síndrome de má perfusão), dor persistente apesar do tratamento clínico, crescimento progressivo da dissecção ou dilatação da aorta, passa a ser necessária uma intervenção.

Sempre que a anatomia permite, o tratamento preferencial é o reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR). Nesse procedimento, uma endoprótese (stent revestido) é introduzida através da artéria femoral, na virilha, e posicionada no interior da aorta para fechar a entrada da dissecção e redirecionar o fluxo sanguíneo para o verdadeiro lúmen da artéria.

A cirurgia aberta costuma ficar reservada para situações mais complexas, quando o tratamento endovascular não é possível ou apresenta menor chance de sucesso.

Mesmo quando o tratamento inicial é apenas clínico, o acompanhamento deve ser mantido por toda a vida. Isso porque alguns pacientes poderão desenvolver dilatação progressiva da aorta ou aneurismas anos após a dissecção, tornando necessário um tratamento futuro.

A maioria dos pacientes que supera a fase aguda consegue recuperar boa qualidade de vida e retornar gradualmente às suas atividades habituais. Entretanto, a dissecção da aorta passa a ser considerada uma doença crônica, exigindo acompanhamento médico permanente.

O controle rigoroso da pressão arterial continua sendo a principal medida para reduzir o risco de novas complicações. Por isso, o uso contínuo das medicações prescritas e o acompanhamento regular com o cardiologista ou cirurgião vascular fazem parte do tratamento por toda a vida.

Também são realizados exames periódicos de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para acompanhar a evolução da aorta e identificar precocemente novas dilatações, aneurismas ou sinais de progressão da doença.

Após a recuperação, a maioria dos pacientes pode voltar a praticar atividades físicas leves a moderadas, como caminhadas, ciclismo recreativo, natação e exercícios aeróbicos supervisionados. Essas atividades costumam ser benéficas para o controle da pressão arterial e para a saúde cardiovascular.

Por outro lado, exercícios que provoquem aumentos bruscos da pressão arterial — como musculação com cargas elevadas, levantamento de peso competitivo ou esportes de alta intensidade — geralmente devem ser evitados. A intensidade dos exercícios deve sempre ser individualizada e orientada pela equipe médica.

Embora exista um risco aumentado de novas alterações da aorta ao longo da vida, esse risco pode ser reduzido de forma significativa quando a pressão arterial permanece bem controlada e o acompanhamento é realizado regularmente. A maioria dos pacientes consegue trabalhar, viajar e manter uma rotina praticamente normal após a recuperação, desde que siga corretamente o tratamento e compareça às consultas de acompanhamento.