Congelamento de Óvulos

O congelamento de óvulos é um método usado para preservar a capacidade da mulher de engravidar no futuro.

Os óvulos colhidos dos ovários são congelados não fertilizados e armazenados para uso posterior.

Quando a mulher decidir ter um filho, ele é descongelado e combinado com esperma em laboratório. Por fim, o embrião é transplantado no útero através de fertilização in vitro.

O congelamento de óvulos é uma opção para mulheres que não se sentem prontas para engravidar no momento, mas queiram preservar a capacidade de gestação no futuro.

O procedimento deve ser considerado também na mulher que tem uma condição de saúde ou circunstância que pode comprometer a fertilidade.

Isso pode incluir:

• Doenças auto-imunes, como o Lupus;
• Anemia Falciforme;
• Pacientes em programação de tratamentos para câncer, que irão passar por quimioterapia ou radioterapia;

Pacientes em programação para a remoção do útero ou do ovário. No caso da remoção do ovário, a congelação só fará sentido caso a paciente considere a implantação posterior do óvulo no útero de uma outra mulher (“barriga de aluguel”).

O congelamento de óvulos traz alguns riscos ligados à extração dos óvulos propriamente dita ou ao processo de implantação do óvulo previamente congelado.

As principais complicações incluem:

Síndrome de hiperestimulação ovariana

O uso de drogas para induzir a ovulação, como a gonadotrofina coriônica humana (HCG), pode causar a síndrome de hiperestimulação ovariana.

Os sintomas geralmente duram uma semana e incluem dor abdominal leve, inchaço, náusea, vômito e diarreia. 

Complicações relacionadas à extração de óvulos

Sangramento, infecção ou dano ao intestino, bexiga ou vaso sanguíneo podem acontecer, mas são bastante incomuns.

Aborto espontâneo

A taxa de aborto para mulheres que concebem usando Fertilização in vitro com embriões frescos ou congelados é semelhante à de mulheres que concebem naturalmente, de cerca de 15% a 25% (1). 

Este risco aumenta com o avanço da idade materna no momento da coleta e no momento da implantação.

Gravidez ectópica

A gravidez ectópica acontece quando o óvulo fertilizado se implanta fora do útero, geralmente em uma trompa de Falópio. 

O óvulo fertilizado não pode sobreviver fora do útero e não há como continuar a gravidez.

A incidência de gravidez ectópica após a fertilização in vitro é estimada em 2,1-8,6%, incidência maior do que a esperada com concepções naturais, que é de 2% (2).

Defeitos congênitos

A idade da mãe é o principal fator de risco no desenvolvimento de defeitos congênitos, seja com a concepção natural ou com a fertilização in vitro.

Ainda não é claro se os bebês concebidos por fertilização in vitro podem ter um risco aumentado de certos defeitos congênitos. Podemos dizer, ao menos, que não é um risco muito diferente.

Antes de iniciar o processo de congelamento de óvulos, a paciente deve passar por uma avaliação com o médico especializado em reprodução assistida.

Esta avaliação serve para que o profissional entenda os reais motivos para o congelamento e avalie se esta é realmente a melhor opção para a paciente.

Questões éticas relacionadas à reprodução assistida e à fertilização in vitro devem ser discutidas, afinal este é o objetivo final do congelamento. Isso inclui, por exemplo, o que fazer com os óvulos excedentes.

Por fim, é preciso que os aspectos financeiros sejam esclarecidos. Isso porque, além do custo relacionado à coleta ao congelamento dos óvulos, haverá também um custo regular enquanto os óvulos forem mantidos congelados.

Alguns exames devem ser solicitados. Entre eles, incluem-se:

Teste de reserva ovariana

Exame que estima a quantidade e a qualidade dos óvulos presentes no ovário.

Ele é feito por meio da ultrassonografia transvaginal, entre o 2º e o 3º dia do ciclo menstrual.

A mulher não forma novos óvulos ao longo da vida. Todos os óvulos que ela tem são formados ainda antes do nascimento. 

Entretanto, com o envelhecimento, o número de óvulos diminui progressivamente.

• No momento do nascimento, a reserva ovariana é de um a dois milhões de óvulos;
• Na adolescência, ela cai para aproximadamente 500 mil óvulos;
• Após a menarca, cerca de mil óvulos são disponibilizados e perdidos a cada ciclo menstrual, ainda que apenas um se desenvolve por completo até a ovulação;
• Após os 40 anos, o estoque de óvulos no corpo feminino está praticamente zerado.

Estes são valores medianos. Em algumas mulheres, a quantidade de óvulos (reserva ovariana) pode diminuir muito mais rapidamente, o que pode comprometer a Fertilização in Vitro. 

Dosagem hormonal

Poderá ser solicitada a dosagem sanguínea do Hormônio Folículo-Estimulante (FSH) e do estradiol no terceiro dia do ciclo menstrual.

Isso ajudará a prever como os ovários responderão à medicação para fertilidade.

Triagem de doenças infecciosas

O paciente deve ser rastreado para certas doenças infecciosas, como HIV e hepatite B e C.

O congelamento envolve as seguintes etapas:

• Indução da ovulação;
• Coleta dos óvulos;
• Congelamento;
• Fertilização in vitro;
• Implantação dos embriões;

Indução da ovulação

O início de um ciclo de fertilização in vitro começa com o uso de hormônios sintéticos.

O objetivo é estimular os ovários a produzir vários óvulos, ao invés de um único óvulo que normalmente se desenvolve a cada mês.

Vários óvulos são necessários. Isso porque alguns deles não fertilizam ou não se desenvolvem normalmente após a fertilização.

Diferentes medicamentos são usados para isso, incluindo:

• Hormônio folículo-estimulante (FSH);
• Hormônio luteinizante (LH);
• Uma combinação de ambos.

Esses medicamentos estimulam o desenvolvimento de mais de um óvulo por vez.

Medicamentos para a maturação do óvulo

A gonadotrofina coriônica humana (HCG) ou outros medicamentos equivalentes são usados para ajudar os óvulos a amadurecerem.

Geralmente isso é feito entre 8 e 14 dias após o uso do LH ou FSH

Medicamentos para prevenir a ovulação prematura

Medicamentos que impedem o corpo de liberar os óvulos precocemente durante o desenvolvimento.

Coleta do óvulo

Normalmente, a mulher precisa de uma a duas semanas de estimulação ovariana antes que os óvulos estejam prontos para a coleta. 

Para confirmar que eles estejam prontos, poderão ser usados os seguintes exames:

Ultrassonografia vaginal

Exame de imagem que permite monitorar o desenvolvimento de folículos nos ovários. Os folículos são sacos ovarianos cheios de líquido, onde os óvulos amadurecem.

Exames de sangue:

Os níveis de estrogênio geralmente aumentam à medida que os folículos se desenvolvem. Já os níveis de progesterona permanecem baixos até após a ovulação

Às vezes, os ciclos de fertilização in vitro precisam ser cancelados antes da coleta, por um dos seguintes motivos:

• Número inadequado de folículos em desenvolvimento;
• Ovulação prematura;
• Muitos folículos se desenvolvendo, criando um risco de síndrome de hiperestimulação ovariana;
• Outros problemas médicos.

Se o ciclo for cancelado, o médico poderá recomendar uma mudança nos medicamentos ou nas doses dos medicamentos para promover uma melhor resposta durante ciclos futuros. Quando isso é feito por ciclos seguidos, poderá ser indicado a necessidade de um doador de óvulos.

A coleta de óvulos pode ser feita sob sedação, no consultório médico ou em uma clínica especializada. Ela é feita entre 34 a 36 horas após a injeção final dos hormônios para estimulação ovariana, e antes da ovulação.

Habitualmente, é feita uma aspiração dos óvulos guiada por ultrassom transvaginal. Se os ovários não forem acessíveis por meio de ultrassonografia transvaginal, uma ultrassonografia abdominal pode ser usada para guiar a agulha.

Os óvulos são retirados dos folículos por meio de uma agulha conectada a um dispositivo de sucção. Vários ovos podem ser removidos em cerca de 20 minutos. Estima-se que uma reserva de óvulos considerada suficiente e segura tem cerca de 15 e 20 óvulos congelados.

Após o procedimento, é esperado que o paciente refira cólicas e um sentimento de plenitude.

Congelamento

A técnica de congelamento por vitrificação é importante para assegurar excelentes resultados no momento da fertilização in vitro.

A taxa de gestação com as técnicas modernas de congelamento é semelhante ao estado “fresco” das células.

O objetivo é que os óvulos atinjam uma temperatura baixa, de -196º. Esta baixa temperatura deve ser atingida rapidamente, de forma a produzir um estado vítreo no óvulo. Isso impede a formação de cristais de gelo e os consequentes danos celulares.

Os óvulos congelados ficam então armazenados em um cilindro de nitrogênio líquido mantido a esta temperatura de -196º.

Em princípio, não existe um “prazo de validade” para os óvulos congelados. Eles poderão ser usados a qualquer momento e de acordo com o desejo da mulher.

Descongelamento dos óvulos

Os óvulos congelados são extraídos do nitrogênio e fecundados com o espermatozoide do parceiro, coletado em laboratório.

A retirada do óvulo do nitrogênio, a coleta do espermatozoide e o encontro do óvulo com o espermatozoide deve ser feito tudo no mesmo dia.

Após o tempo de desenvolvimento do embrião, que acontece em laboratório entre 3 e 5 dias, ocorre a transferência para o útero.

Transferência do embrião

A transferência de embriões é feita de dois a cinco dias após a retirada do óvulo.

O procedimento é feito sob sedação, no hospital ou na clínica do médico

O paciente pode receber um sedativo leve. O procedimento geralmente é indolor, embora seja esperado uma cólica leve a moderada após o procedimento.

Inicialmente, o médico insere um cateter longo no útero, através da vagina.

A seguir, uma seringa contendo um ou mais embriões suspensos em uma pequena quantidade de fluido é fixada na extremidade do cateter.

Usando a seringa, o médico coloca o embrião ou embriões dentro do útero.

Se for bem-sucedido, o embrião se implanta no revestimento do útero cerca de seis a 10 dias após a retirada do óvulo.

Após a transferência do embrião, a paciente pode retomar suas atividades diárias habituais. No entanto, seus ovários ainda podem estar aumentados. Considere evitar atividades vigorosas, que podem causar desconforto.

Os efeitos colaterais típicos incluem:

• Sensibilidade mamária, devido a altos níveis de estrogênio
• Inchaço leve
• Cólica leves
• Prisão de ventre

Cerca de 12 a 14 dias após a retirada do óvulo, será solicitado um exame de sangue para detectar se a gestação foi bem-sucedida.

Se o resultado for positivo, a paciente é encaminhada a um obstetra para seguimento pré-natal.

O processo de congelamento e descongelamento com métodos de vitrificação apresentam resultados muito próximos da fertilização in vitro com óvulos frescos, com 92% de viabilidade (3).

Existem diversos fatores que podem afetar as taxas de sucesso para a gestação após o congelamento de óvulos. Entretanto, o mais significativo é a idade no momento do congelamento. A idade no momento da implantação é menos importante.

Isso porque o número total de óvulos e a qualidade dos óvulos diminuem com o tempo.

A tabela abaixo mostra a relação entre o número de óvulos congelados, a idade da mulher no momento do congelamento e a taxa de sucesso de gravidez (1).

A proporção de embriões euplóides (normais, saudáveis) varia de cerca de 76% entre 25 a 30 anos para 52% entre 35 e 40 anos e 20% aos 40 anos. 

Isso significa que o dobro ou até o triplo do número típico de óvulos precisam ser congelados para alcançar taxas de sucesso semelhantes.

Em um estudo, a gestação foi obtida com 95.2% de sucesso, uma vez que três embriões euploides tenham sido extraídos. As taxas de implantação, ou gravidez, foram de 69,9% com a primeira transferência euploide, de 59,8% na segunda e 60,3%  na terceira (4).

Não existe um número pré-definido para dizer quantos óvulos são necessários. Entretanto, quanto mais velha a mulher, o ideal é que se tenha mais óvulos disponíveis.

O número de ciclos necessários para atingir o número alvo de óvulos depende da idade da paciente, da reserva e função ovariana e da dose de medicações usados para estimular os ovários.

Mulheres jovens e saudáveis podem congelar de 15 a 20 óvulos em um ciclo, mas 10 óvulos é mais comum. Já as mulheres mais velhas podem produzir apenas 5 ou 6 óvulos por ciclo.

Para a formação de um embrião é preciso que ocorra a fecundação do gameta masculino (espermatozoide) no gameta feminino (óvulo).

Contudo, em alguns casos, esses gametas podem apresentar alterações nos cromossomos, formando embriões chamados de aneuploides.

Estes gametas podem originar embriões com síndromes cromossômicas, tais como a Síndrome de Down, entre outras. Podem também formar embriões inviáveis para gravidez, resultando em abortos espontâneos.

A fim de identificar alterações cromossômicas do embrião, antes que ele seja transferido ao útero da mãe, muitos casais optam por realizar um teste genético no embrião, chamado de PGS (Preimplantation Genetic Screening).

Este exame permite realizar análises genéticas dos embriões, a fim de identificar anormalidades no número ou na estrutura dos cromossomos e selecionar apenas os embriões cromossomicamente “normais” para a transferência.

O PGS aumenta a chance de sucesso com a implantação e diminui o risco de gestação de uma criança com doenças genéticas.

Entretanto, nem todas as doenças genéticas podem ser rastreadas por este método, de forma que a possibilidade de gerar uma criança com doença genética sempre existirá.

A probabilidade de um embrião evoluir para uma gestação bem-sucedida depende de uma série de fatores, sendo a idade da mulher no momento da extração dos óvulos um dos mais importantes.

Uma forma de se aumentar a possibilidade de sucesso com a fertilização in vitro é com a transferência de mais de um embrião.

Por outro lado, isso aumenta também o risco para gestação múltipla, com gêmeos, trigêmeos, quadrigêmeos e assim por diante. Quanto maior o número de fetos em desenvolvimento, maiores os riscos tanto para a mãe como para os filhos.

Os riscos e benefícios de uma transferência de múltiplos embriões deve ser discutido antes da fertilização.

Entretanto, Vale lembrar que, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina determina um limite de embriões que podem ser transferidos de acordo com a idade da paciente quando foi feita a coleta de óvulos:

• Até 35 anos: até 2 embriões;
• Entre 36 a 39 anos: até 3 embriões;
• 40 anos ou mais: até 4 embriões.

A tecnologia empregada na Fertilização in Vitro nos dias de hoje é suficiente para permitir que a escolha do sexo seja realizada durante o procedimento.

Isso pode ser feito por meio de um exame chamado Teste Genético Pré-implantacional (PGT).

No entanto, essa é uma prática proibida no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), exceto em um caso específico: evitar a transmissão de doenças genéticas que sejam determinadas por apenas um ou outro sexo. A hemofilia é um dos principais exemplos disso.

Quando os pais não são portadores de genes específicos relacionados a estas doenças, o PGT não é permitido e a escolha do sexo não poderá ser feita.

Para aumentar as chances de gravidez, o ideal é que mais de um embrião seja formado durante o processo de fertilização in vitro (FIV).

Entretanto, isso pode gerar um problema ético, que envolve o que fazer com embriões excedentes, uma vez que a gestação tenha sido bem-sucedida.

Segundo a Resolução vigente nº2.168/2017 do Conselho Federal de Medicina para Reprodução assistida (5), existem três alternativas para embriões excedentes congelados:

• Descarte;

• Doação/adoção para um casal receptor
• Doação para a pesquisa/ciência.

Nem todos os casais estão dispostos a darem estas finalidades aos seus embriões, seja por motivos éticos ou religiosos. 

Assim, esta é uma questão discussão que deve fazer parte da discussão com o especialista em reprodução assistida, antes de se decidir por um processo de Fertilização in Vitro ou congelamento de óvulos.

Além do congelamento dos óvulos, há também a possibilidade de congelamento de embriões já fecundados.

Um dos principais usos do congelamento de embriões é quando há embriões remanescentes, após uma fertilização bem-sucedida.

Devido ao fato de os embriões já serem estruturas celulares mais complexas e de desenvolvimento mais avançado, eles tendem a ter melhores chances de sucesso no descongelamento, se comparado ao descongelamento de óvulos ou espermatozoides isoladamente.

Por outro lado, há uma problemática maior que é o que poderá ser feito com o embrião no caso de divórcio, doença grave ou falecimento.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº. 2.168/2017 aduz o seguinte em relação a esta problemática:

“(…) No momento da criopreservação, os pacientes devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao destino a ser dado aos embriões criopreservados em caso de divórcio ou dissolução de união estável, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los”.