Complicações relacionadas ao cordão umbilical

As complicações relacionadas ao cordão umbilical podem ter impacto significativo no bem-estar fetal, especialmente durante a gestação e o parto.

Elas podem ser silenciosas ou se manifestar de forma aguda e grave, sobretudo no momento do parto. O reconhecimento precoce dessas alterações pode permitir intervenções obstétricas oportunas, reduzindo o risco de morbimortalidade fetal.

O prolapso de cordão umbilical é uma complicação obstétrica grave e relativamente rara (0,1% a 0,6% das gestações), mas que exige resposta clínica imediata.

Ele ocorre quando o cordão desce pelo canal do parto à frente da apresentação fetal (como a cabeça ou as nádegas), após a ruptura das membranas.

Isso faz com que o cordão fique comprimido entre o feto e as estruturas maternas, interrompendo o fluxo sanguíneo entre a placenta e o bebê.

Essa é uma emergência obstétrica que requer diagnóstico rápido e intervenção imediata, devido ao risco de hipóxia fetal grave e óbito intrauterino.

Se não tratado rapidamente, o prolapso pode causar:

• Hipóxia fetal aguda
• Lesão neurológica permanente
• Morte fetal intrauterina
• Acidose metabólica neonatal
• Necessidade de reanimação neonatal intensiva

O prolapso pode ser visível ou franco, mas pode tamblem ficar oculto, quando o cordão está ao lado da apresentação fetal, mas não ultrapassa o colo. Nesses casos, pode haver compressão sem exteriorização.

O prolapso é mais provável quando há maior espaço entre o feto e o canal do parto, ou quando o cordão tem liberdade para deslizar. Algumas das situações em que isso pode acontecer incluem:

• Apresentações não cefálicas (pélvica, transversa);
• Prematuridade;
• Bebês com cordão umbilical longo;
• Gestações gemelares;
• Polidrâmnio;
• Bolsa rota com feto ainda alto;
• Inserção anômala do cordão (velamentosa);
• Mulheres com múltiplas gestações prévias;
• Placenta prévia marginal.

O tratamento do prolapso de cordão é uma emergência, que inclui medidas para alívio da compressão do cordão e parto o mais rápido possível.

A circular de cordão umbilical é uma condição em que o cordão umbilical se enrola ao redor de uma parte do corpo do feto, sendo mais comum ao redor do pescoço (circular cervical). Também pode envolver membros ou tronco, embora essas formas sejam menos frequentes.

Ela ocorre em 20% a 30% das gestações a termo, sendo considerada uma variação anatômica comum durante a gravidez, que na maioria dos casos, não causa complicações.

Casos de múltiplas voltas (dupla, tripla circular), a frequência é menor, mas com maior risco de complicações. 2 circulares ocorrem em cerca de 2% das gestações, enquanto 3 ou mais ocorre em menos de 1% das gestações.

A formação de uma circular de cordão está relacionada ao movimento fetal e à anatomia do cordão. Fatores que favorecem as circulares incluem:

• Cordão umbilical longo
• Maior mobilidade fetal (ex: polidrâmnio)
• Gestação prolongada
• Prematuridade
• Gestação gemelar

Embora a maioria das circulares seja clinicamente insignificante, algumas podem causar repercussões por conta da restrição no fluxo sanguíneo do cordão. Isso ocorre especialmente durante o trabalho de parto.

Cesárea de urgência deve ser considerada apenas se houver sinais de sofrimento fetal ou comprometimento do bem-estar fetal.

O nó verdadeiro do cordão umbilical ocorre quando o cordão forma um laço completo sobre si mesmo, resultando em um nó anatômico de fato — diferente dos nós falsos, que são apenas dobras ou enrolamentos do cordão sem comprometimento real.

O nó verdadeiro é uma condição rara (0,3% a 1,2% das gestações) e que na maioria das vezes é assintomática, mas que pode em uma menor parte dos casos comprometer o fluxo sanguíneo fetal, com sofrimento fetal ou mesmo risco de óbito intrauterino.

O nó verdadeiro geralmente se forma no início da gestação, quando o feto ainda é pequeno e tem bastante espaço para se mover. Os principais fatores associados incluem:

• Cordão umbilical longo;
• Polidrâmnio;
• Gestação gemelar;
• Mulheres com gestações prévias;
• Sexo masculino fetal (associado a maior atividade fetal).

O diagnóstico pode ser feito com ultrassonografia com Doppler colorido.

No entanto, a identificação não é fácil nem definitivo por imagem, e muitos casos só são identificados após o parto.

Já a cardiotocografia pode mostrar sinais indiretos de sofrimento fetal, incluindo bradicardia fetal e diminuição da variabilidade da frequência cardíaca.

Não existe tratamento específico para desfazer ou prevenir um nó verdadeiro, uma vez formado. A maior parte dos casos exige apenas um monitoramento mais rigoroso.

Caso haja sinais de sofrimento fetal agudo, pode ser necessária cesariana de urgência.

O nó pode em muitos casos ser identificado no momento do parto, principalmente após cesáreas por sofrimento fetal inexplicado.

Normalmente, o cordão umbilical se insere no centro da placenta, garantindo distribuição homogênea do fluxo sanguíneo. Quando essa inserção ocorre em local inadequado ou anormal, temos uma inserção anômala, que pode ser classificada em três principais tipos:

• Inserção marginal: o cordão se insere na margem placentária, a menos de 2 cm do bordo. Geralmente benigno, mas pode em alguns casos levar a complicações como restrição de crescimento intrauterino (RCIU), Descolamento prematuro de placenta, Parto pré-termo ou Hemorragias no terceiro trimestre. Ela ocorre até 7% das gestações.
• Inserção velamentosa: o cordão se insere nas membranas fetais (âmnio e córion), longe da placa placentária. Os vasos percorrem desprotegidos por essas membranas até alcançarem a placenta. Ela está presente em cerca de 1% das gestações únicas e até 15% nas gestações gemelares. O risco de complicações é maior, especialmente se associada à vasoprevia. Entre as possíveis complicações, incluem-se o comprometimento do fluxo sanguíneo fetal, sofrimento fetal, restrição de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer, hemorragia fetal aguda e óbito fetal
• Inserção em forquilha: Variação rara onde os vasos do cordão se dividem antes de alcançar a placenta. Pode ocorrer junto com inserção velamentosa.

A causa exata das inserções anômalas ainda não é totalmente compreendida. Noi entanto, ela é mais comum nas seguintes situações:

• Anormalidades no desenvolvimento placentário
• Gestação múltipla
• Placenta prévia ou baixa
• Tabagismo
• Procedimentos invasivos (ex: amniocentese precoce)
• Idade materna avançada

O diagnóstico geralmente é feito por meio da ultrassonografia com Doppler colorido, geralmente no 2º trimestre. O exame permite visualizar o local exato da inserção do cordão e o caminho dos vasos umbilicais.

Durante o pré-natal, a gestante deve ser submetida a monitoramento rigoroso do crescimento fetal com ultrassonografias seriadas, Avaliação com Doppler das artérias umbilicais e do fluxo placentário e avaliação cuidadosa da vitalidade fetal no terceiro trimestre.

Se houver vasoprevia confirmada, a internação pode ser considerada a partir de 32 semanas e o parto cesáreo programado entre 34 e 36 semanas, antes do início espontâneo do trabalho de parto, para prevenir ruptura dos vasos fetais.

Vasoprevia é uma condição obstétrica grave em que vasos sanguíneos fetais desprotegidos atravessam as membranas amnióticas diretamente sobre o orifício interno do colo do útero. Esses vasos são extremamente vulneráveis à ruptura durante a dilatação ou a ruptura das membranas. A ruptura desses vasos leva a hemorragia fetal aguda e rápida, potencialmente letal para o feto.

A vasoprevia ocorre em cerca de 1 em cada 2.000 a 6.000 gestações, sendo mais comum em gestações gemelares, em casos de fertilização in vitro (FIV), gestantes com placenta baixa ou prévia ou em casos de cirurgias uterinas prévias

O Diagnóstico deve idealmente ser feito no pré-natal do segundo trimestre. A Internação materna geralmente é indicada entre 30–32 semanas para monitoramento frequente e realização de corticoterapia para maturação pulmonar fetal (entre 28–32 semanas). O parto cesáreo eletivo deve ser indicado entre 34 e 36 semanas, antes da ruptura espontânea da bolsa, de forma a evitar o rompimento dos vasos.

Quando a vasoprévia não é identificada no pré-natal, ela pode se manifestar de forma catastrófica durante o trabalho de parto, com sangramento vaginal súbito após rotura das membranas, bradicardia fetal grave e persistente e óbito fetal em minutos, se não houver intervenção imediata. A taxa de mortalidade fetal pode chegar a 60% nesses casos.