Colecistite

A colecistite se refere à inflamação da vesícula biliar, um pequeno órgão localizado abaixo do fígado e responsável por armazenar a bile, substância essencial para a digestão das gorduras.
Na maioria dos casos, a colecistite ocorre quando um cálculo biliar (pedra na vesícula) bloqueia a saída da bile, provocando aumento da pressão dentro da vesícula, inflamação e, eventualmente, infecção.

A pedra na vesícula é uma condição bastante comum, sendo que cerca de 10% a 15% dos adultos possuem cálculos biliares. Ainda que a maioria dessas pessoas nunca desenvolva sintomas, a colecistite aguda é uma das complicações mais frequentes e uma das principais causas de internação por doenças da vesícula biliar.
A doença pode se apresentar de forma aguda, com início súbito de dor intensa e necessidade de avaliação médica urgente, ou de forma crônica, caracterizada por episódios repetidos de inflamação e sintomas mais persistentes ou recorrentes.
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado permitem que a maioria dos pacientes apresente excelente recuperação. No entanto, quando não tratada, a colecistite pode evoluir para complicações graves, como infecção generalizada, perfuração da vesícula e pancreatite aguda.

A bile é um líquido digestivo produzido continuamente pelo fígado, sendo composta principalmente por água, sais biliares, colesterol, fosfolipídios, bilirrubina e eletrólitos. Ela desempenha um papel fundamental na digestão e absorção das gorduras.

Após ser produzida pelas células do fígado, a bile percorre uma rede de pequenos ductos biliares que convergem para formar os ductos hepáticos. A partir daí, parte da bile segue diretamente para o intestino e parte é desviada para a vesícula biliar, um pequeno órgão localizado abaixo do fígado, onde a bile fica armazenada e concentrada entre as refeições.

Quando uma pessoa se alimenta, especialmente quando ingere alimentos ricos em gordura, hormônios produzidos pelo intestino estimulam a contração da vesícula biliar. Como resultado, a bile armazenada é liberada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, a primeira porção do intestino delgado.

Nesse local, os sais biliares atuam quebrando grandes gotículas de gordura em partículas menores, facilitando a ação das enzimas digestivas e a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Quando ocorre uma obstrução em qualquer ponto desse sistema, as consequências dependem da localização do bloqueio.

• Se a obstrução ocorrer no ducto cístico, que conecta a vesícula ao restante das vias biliares, a bile produzida pelo fígado continua chegando ao intestino, mas a vesícula não consegue esvaziar adequadamente. Essa situação pode levar ao desenvolvimento de colecistite aguda, uma inflamação da vesícula biliar.
• Se a obstrução ocorre no colédoco, principal ducto responsável por transportar a bile do fígado até o intestino, o fluxo biliar fica comprometido. Como consequência, a bile se acumula nas vias biliares e no fígado, levando à chamada colestase obstrutiva.

A colecistite deve ser suspeitada principalmente em pessoas que apresentam dor persistente na parte superior direita do abdome, especialmente quando essa dor surge após refeições gordurosas e está associada a náuseas, vômitos ou febre.

Diferentemente da cólica biliar simples (crise causada pela pedra na vesícula), na qual a dor costuma melhorar após algumas horas, na colecistite a dor geralmente é mais intensa, dura mais de 6 horas e tende a piorar progressivamente.

Os sintomas que aumentam a suspeita incluem:

• Dor contínua no lado direito superior do abdome;
• Dor que pode irradiar para as costas ou para o ombro direito;
• Febre ou calafrios;
• Náuseas e vômitos;
• Sensibilidade importante ao tocar o abdome;
• Mal-estar geral.

O risco é maior em pessoas que já sabem ter cálculos biliares (pedras na vesícula), embora a doença também possa ser a primeira manifestação da colelitíase.

Em 90% dos casos, este bloqueio está associado a um cálculo biliar (pedra na vesícula) (1). Quando um cálculo bloqueia a saíde da vesícula, o paciente pode desenvolver a colecistite.

Nos 10% remanescentes dos casos, o bloqueio ao fluxo da bile está associado a outras condições, incluindo:

• Tumores;
• Torção dos ductos biliares;
• Problemas vasculares;
• Outras condições clínicas.

A colecistite costuma se manifestar com uma dor abdominal intensa e persistente, geralmente localizada na parte superior direita do abdome, logo abaixo das costelas. Diferentemente da cólica biliar, em que a dor costuma ser intermitente e melhorar espontaneamente após algumas horas, na colecistite a dor tende a ser contínua, durando mais de 6 horas e frequentemente piorando com movimentos, tosse ou respirações profundas. Em alguns pacientes, a dor pode irradiar para o ombro direito, para as costas ou para a região entre as escápulas.
Além da dor, é comum o aparecimento de sintomas sistêmicos relacionados ao processo inflamatório, incluindo febre, calafrios, náuseas, vômitos e perda do apetite. Muitos pacientes relatam piora dos sintomas após refeições mais gordurosas. Ainda assim , uma vez instalada a inflamação, a dor geralmente permanece mesmo em jejum.
Durante o exame físico, o abdome costuma ficar sensível à palpação na região superior direita, podendo ocorrer uma interrupção involuntária da inspiração profunda devido à dor (sinal de Murphy), um achado clássico da doença.
Nos casos mais graves ou quando há obstrução dos ductos biliares principais, podem surgir sinais adicionais como pele e olhos amarelados (icterícia), urina escura, fezes claras, queda da pressão arterial, confusão mental ou sonolência excessiva. Esses sintomas podem indicar complicações como colangite, gangrena da vesícula, perfuração ou sepse, situações que exigem avaliação médica imediata.

Embora muitas pessoas utilizem os termos como sinônimos, pedra na vesícula (colelitíase) e colecistite são condições diferentes.

A pedra na vesícula se refere à presença de cálculos dentro da vesícula biliar. Esses cálculos muitas vezes não causam qualquer sintoma e podem ser descobertos por acaso durante exames de imagem. Quando provocam sintomas, geralmente causam episódios de cólica biliar, caracterizados por dor abdominal após refeições gordurosas que melhora espontaneamente após algumas horas.

Já a colecistite ocorre quando um cálculo obstrui a saída da vesícula biliar e desencadeia um processo inflamatório. Nessa situação, a dor costuma ser mais intensa e prolongada, frequentemente acompanhada de febre, náuseas e sinais de infecção.

A colecistite é considerada uma urgência médica e geralmente requer internação hospitalar e tratamento cirúrgico.

A colecistite e a colangite são doenças do sistema biliar que podem causar dor abdominal, febre e mal-estar, mas representam problemas diferentes e possuem níveis distintos de gravidade.

A colecistite corresponde à inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução por um cálculo biliar. Já a colangite é uma infecção das vias biliares, normalmente provocada pela obstrução do ducto biliar principal (colédoco), permitindo a proliferação de bactérias dentro do sistema biliar.

Embora ambas possam estar relacionadas a pedras na vesícula, a colangite costuma ser uma condição mais grave, podendo evoluir rapidamente para sepse se não for tratada de forma urgente.

Na colecistite, o sintoma predominante é a dor persistente no lado direito do abdome, frequentemente associada a febre, náuseas e vômitos. Na colangite, além da dor e da febre, é comum o surgimento de icterícia (pele e olhos amarelados), formando a chamada tríade de Charcot, considerada um achado clássico da doença.

Ainda que a dor na parte superior direita do abdome seja característica da colecistite, a lista de diagnósticos diferenciais é extensa, além da pecra na vesícula e da colangite.

Pancreatite aguda

A pancreatite aguda frequentemente está relacionada aos mesmos cálculos biliares que causam a colecistite. A dor costuma ser mais intensa na região central do abdome ou na “boca do estômago”, irradiando para as costas. Náuseas e vômitos são frequentes, e o diagnóstico é confirmado pela elevação das enzimas pancreáticas no sangue.

Hepatite aguda

Inflamações do fígado, especialmente as hepatites virais, podem causar dor ou desconforto no lado direito do abdome, associadas a mal-estar, fadiga, náuseas e icterícia. Os exames laboratoriais geralmente mostram elevação importante das enzimas hepáticas.

Úlcera péptica e perfuração gástrica ou duodenal

Úlceras do estômago ou do duodeno podem causar dor abdominal intensa, principalmente na parte superior do abdome. Nos casos de perfuração, a dor costuma surgir de forma súbita e muito intensa, exigindo atendimento de emergência.

Apendicite aguda

Embora a dor da apendicite costume ocorrer na parte inferior direita do abdome, em algumas pessoas — especialmente quando o apêndice tem localização atípica — o quadro pode simular uma colecistite.

Pielonefrite e cálculo renal

Infecções renais e cálculos urinários podem provocar dor no flanco direito, febre, náuseas e vômitos. A presença de sintomas urinários, como ardência ao urinar ou sangue na urina, pode ajudar na diferenciação.

Pneumonia do lobo inferior direito

Infecções pulmonares localizadas na base do pulmão direito podem causar dor abdominal, principalmente em idosos e crianças. Tosse, falta de ar e alterações na ausculta pulmonar costumam sugerir o diagnóstico.

Complicações da colecistite

A colecistite aguda é uma condição potencialmente grave. Quando não tratada adequadamente, a inflamação da vesícula biliar pode evoluir para complicações potencialmente graves.

Empiema da vesícula biliar

O empiema ocorre quando a vesícula passa a acumular pus em seu interior devido à infecção bacteriana associada à obstrução do ducto cístico.

Geralmente provoca dor intensa, febre alta, calafrios e importante piora do estado geral. Trata-se de uma emergência médica que costuma exigir antibioticoterapia e cirurgia precoce.

Gangrena da vesícula biliar

A inflamação intensa pode comprometer a circulação sanguínea da parede da vesícula, levando à morte do tecido (gangrena).

Essa é uma das complicações mais graves da colecistite e aumenta significativamente o risco de perfuração da vesícula.

Perfuração da vesícula biliar

Quando a parede da vesícula sofre necrose, ela pode evoluir com perfurações.

A perfuração permite que bile e material infeccioso extravasem para a cavidade abdominal, podendo causar peritonite, abscessos intra-abdominais ou sepse.

Os sintomas costumam incluir piora abrupta da dor abdominal, febre elevada e sinais de irritação peritoneal.

Peritonite

A disseminação da infecção para toda a cavidade abdominal provoca peritonite, uma condição grave que pode levar rapidamente à sepse e à falência de múltiplos órgãos.

Os pacientes geralmente apresentam:

• Dor abdominal intensa e difusa;
• Abdome rígido;
• Febre;
• Náuseas e vômitos;
• Queda do estado geral.

Sepse e choque séptico

A infecção da vesícula pode atingir a corrente sanguínea, desencadeando uma resposta inflamatória sistêmica grave.

Os sinais incluem:

• Febre ou hipotermia;
• Queda da pressão arterial;
• Confusão mental;
• Aumento da frequência cardíaca;
• Disfunção de múltiplos órgãos.

O choque séptico representa a forma mais grave dessa complicação e requer tratamento intensivo imediato.

Colangite

Em alguns pacientes, especialmente quando cálculos migram para o colédoco, pode ocorrer infecção das vias biliares, conhecida como colangite.

Os sintomas clássicos incluem:

• Febre;
• Dor abdominal;
• Icterícia.

A colangite é considerada uma emergência médica e frequentemente requer desobstrução da via biliar por CPRE.

Pancreatite aguda biliar

Os cálculos responsáveis pela colecistite também podem migrar para a região da ampola de Vater, bloqueando a drenagem do pâncreas e desencadeando pancreatite aguda.

Nesses casos, o paciente passa a apresentar:

• Dor intensa na parte superior do abdome;
• Irradiação para as costas;
• Náuseas e vômitos importantes.

A colecistite é uma condição potencialmente grave, devido ao risco de complicações. Assim, é importante ficar alerta a alguns sinais de alerta que podem sugerir uma complicação.

Os principais sinais de alerta incluem:

• Dor intensa e persistente na parte superior direita do abdome, especialmente quando dura mais de algumas horas;
• Febre alta ou calafrios;
• Náuseas e vômitos persistentes, dificultando a ingestão de líquidos;
• Pele ou olhos amarelados (icterícia);
• Distensão abdominal importante;
• Piora progressiva da dor apesar do uso de medicamentos;
• Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do estado de consciência;
• Tontura intensa ou desmaios;
• Queda da pressão arterial;
• Falta de ar ou sensação de mal-estar intenso.

A presença de icterícia associada à dor abdominal e febre merece atenção especial, pois pode indicar colangite (infecção das vias biliares), uma complicação potencialmente grave que requer tratamento imediato.

Da mesma forma, uma piora súbita da dor abdominal, principalmente quando acompanhada de abdome rígido e febre elevada, pode sugerir perfuração da vesícula ou peritonite, situações que configuram emergências cirúrgicas.

Idosos, diabéticos, imunossuprimidos e pacientes com múltiplas doenças crônicas podem apresentar sintomas menos evidentes, mesmo diante de quadros graves. Nesses grupos, qualquer piora do estado geral associada à dor abdominal deve motivar avaliação médica precoce.

Em caso de suspeita de colecistite acompanhada por qualquer um desses sinais de alerta, o paciente deve procurar atendimento de emergência.

O diagnóstico da colecistite é baseado na combinação da história clínica, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem. Em geral, o médico suspeita da doença diante de um paciente com dor intensa e persistente na parte superior direita do abdome, frequentemente associada a febre, náuseas e vômitos.

Exame clínico

Durante o exame físico, um dos achados mais característicos é o sinal de Murphy, que ocorre quando a palpação da região da vesícula provoca dor intensa e interrompe a inspiração profunda do paciente. Ainda que não esteja presente em todos os casos, esse sinal aumenta a suspeita diagnóstica.

Exames laboratoriais

Os exames de sangue ajudam a identificar sinais de inflamação ou infecção. Os achados mais comuns incluem aumento dos leucócitos (leucocitose) e elevação da proteína C reativa (PCR).

Também podem ser solicitados exames da função hepática, como bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-GT, especialmente quando existe suspeita de obstrução dos ductos biliares por cálculos.

Exames de imagem

A ultrassonografia abdominal é geralmente o primeiro exame de imagem solicitado e o principal método para confirmar o diagnóstico. Além de identificar a presença de cálculos biliares, ela pode mostrar sinais típicos de inflamação da vesícula, como espessamento da parede, líquido ao redor da vesícula e sensibilidade local durante o exame (sinal de Murphy ultrassonográfico).

Em situações em que o diagnóstico permanece duvidoso ou quando há suspeita de complicações, pode ser necessária a realização de tomografia computadorizada. Esse exame permite avaliar melhor a presença de complicações como perfuração, abscessos, gangrena da vesícula ou outras causas de dor abdominal.

O tratamento da colecistite aguda geralmente requer internação hospitalar. Ele tem como objetivo controlar a inflamação, tratar possíveis infecções e prevenir complicações como perfuração da vesícula, sepse ou pancreatite.

Nas primeiras horas, o tratamento é direcionado à estabilização clínica do paciente. As principais medidas incluem:

• Jejum temporário, para reduzir a estimulação da vesícula biliar;
• Hidratação venosa;
• Controle da dor com analgésicos e anti-inflamatórios;
• Controle de náuseas e vômitos;
• Correção de alterações hidroeletrolíticas.

Quando existe suspeita de infecção associada ou sinais de colecistite moderada ou grave, antibióticos também podem ser necessários.

Colecistectomia (remoção da vesícula biliar)

A colecistectomia é o tratamento definitivo da colecistite e consiste na remoção cirúrgica da vesícula biliar.

Atualmente, a cirurgia é realizada na maioria dos casos por laparoscopia, técnica minimamente invasiva associada a menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor tempo de internação.

Sempre que possível, a cirurgia seja realizada ainda na internação inicial, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas. Essa abordagem reduz o risco de novas crises, complicações e reinternações.

Após a retirada da vesícula, a bile continua sendo produzida normalmente pelo fígado e passa diretamente para o intestino. A maioria das pessoas consegue levar uma vida normal após a recuperação cirúrgica.

Quando a CPRE pode ser necessária?

Em alguns pacientes, os cálculos podem migrar da vesícula para o ducto biliar principal (colédoco), causando obstrução das vias biliares.

Nessas situações, pode ser necessário realizar uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), procedimento que permite identificar e remover os cálculos presentes no colédoco.

É importante destacar que a CPRE não substitui a colecistectomia. Mesmo após a retirada dos cálculos das vias biliares, a remoção da vesícula ainda se faz necessária para evitar novos episódios.

Pacientes sem condições para cirurgia

Em pacientes muito idosos, gravemente enfermos ou com elevado risco cirúrgico, pode ser necessário adiar a operação.

Nessas situações, pode-se realizar uma drenagem da vesícula biliar (colecistostomia percutânea), procedimento guiado por imagem que ajuda a controlar a infecção e a inflamação até que o paciente tenha condições clínicas para uma abordagem definitiva.