Colangite e Coledocolitíase

A coledocolitíase se refere à presença de um cálculo biliar no colédoco, que é o principal ducto responsável por transportar a bile do fígado até o intestino delgado. Esses cálculos se formam na vesícula biliar (colelitíase) e dali migram para o colédoco.

A presença da pedra nesse ducto pode dificultar ou bloquear completamente o fluxo da bile, levando ao seu acúmulo nas vias biliares e no fígado. Como consequência, podem surgir sintomas como dor abdominal, icterícia (pele e olhos amarelados), urina escura, fezes claras e alterações dos exames hepáticos.

Além disso, essa obstrução favorece a proliferação de bactérias dentro das vias biliares, podendo levar ao desenvolvimento da colangite., uma infecção das vias biliares.

Os sintomas clássicos incluem febre, dor abdominal e icterícia, conjunto conhecido como tríade de Charcot. Nos casos mais graves, a infecção pode se espalhar para a corrente sanguínea, o que caracteriza um quadro de sepse, uma condição muito grave e com risco à vida. Por esse motivo, a colangite deve ser tratada como uma emergência médica.

A bile é um líquido digestivo produzido continuamente pelo fígado, sendo composta principalmente por água, sais biliares, colesterol, fosfolipídios, bilirrubina e eletrólitos. Ela desempenha um papel fundamental na digestão e absorção das gorduras.

Após ser produzida pelas células do fígado, a bile percorre uma rede de pequenos ductos biliares que convergem para formar os ductos hepáticos. A partir daí, parte da bile segue diretamente para o intestino e parte é desviada para a vesícula biliar, um pequeno órgão localizado abaixo do fígado, onde a bile fica armazenada e concentrada entre as refeições.

Quando uma pessoa se alimenta, especialmente quando ingere alimentos ricos em gordura, hormônios produzidos pelo intestino estimulam a contração da vesícula biliar. Como resultado, a bile armazenada é liberada através do ducto cístico e do colédoco até o duodeno, a primeira porção do intestino delgado.

Nesse local, os sais biliares atuam quebrando grandes gotículas de gordura em partículas menores, facilitando a ação das enzimas digestivas e a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Quando ocorre uma obstrução em qualquer ponto desse sistema, as consequências dependem da localização do bloqueio.

• Se a obstrução ocorrer no ducto cístico, que conecta a vesícula ao restante das vias biliares, a bile produzida pelo fígado continua chegando ao intestino, mas a vesícula não consegue esvaziar adequadamente. Essa situação pode levar ao desenvolvimento de colecistite aguda, uma inflamação da vesícula biliar.
• Se a obstrução ocorre no colédoco, principal ducto responsável por transportar a bile do fígado até o intestino, o fluxo biliar fica comprometido. Como consequência, a bile se acumula nas vias biliares e no fígado, levando à chamada colestase obstrutiva.

Embora estejam intimamente relacionadas, a coledocolitíase e a colangite não são a mesma doença.

A coledocolitíase ocorre quando uma pedra migra da vesícula biliar para o colédoco, o principal ducto responsável por transportar a bile do fígado até o intestino. A presença do cálculo pode dificultar ou bloquear o fluxo da bile, levando ao aparecimento de sintomas como dor abdominal, icterícia, urina escura e fezes claras. Entretanto, a simples presença da pedra no colédoco não significa necessariamente que exista uma infecção.

Já a colangite é uma infecção das vias biliares que geralmente surge como complicação da coledocolitíase. Quando a obstrução causada pela pedra impede o fluxo normal da bile, as bactérias podem proliferar dentro das vias biliares, desencadeando um quadro infeccioso potencialmente grave. Nesses casos, além da dor abdominal e da icterícia, é comum o aparecimento de febre e calafrios.

A pedra na vesícula (colelitíase), a inflamação da vesícula biliar (colecistite) e a inflamação dos clédocos (colangite) são condições diferentes que fazem parte de um mesmo espectro de doenças das vias biliares.

A colelitíase corresponde à presença de cálculos dentro da vesícula biliar. Muitas pessoas permanecem assintomáticas por toda a vida, enquanto outras desenvolvem episódios de cólica biliar quando uma pedra obstrui temporariamente a saída da vesícula. A colelitíase é a condição inicial e o principal fator de risco para o desenvolvimento das demais complicações.

A colecistite aguda ocorre quando uma pedra fica impactada no ducto cístico, impedindo a drenagem da bile armazenada na vesícula. Como consequência, a vesícula torna-se inflamada, levando ao surgimento de dor persistente no lado direito do abdome, febre, náuseas e vômitos. Em outras palavras, a colecistite representa uma complicação inflamatória da pedra na vesícula.

Já a colangite é uma infecção das vias biliares. Ela geralmente acontece quando uma pedra migra da vesícula para o colédoco (coledocolitíase), bloqueando o fluxo da bile. A obstrução favorece a proliferação de bactérias dentro das vias biliares, levando a um quadro infeccioso potencialmente grave. Os sintomas clássicos incluem febre, dor abdominal e icterícia, podendo evoluir para sepse e choque quando não tratada rapidamente.

Assim, existe uma sequência fisiopatológica possível: a pedra se forma na vesícula (colelitíase), pode obstruir a saída da vesícula e causar colecistite ou migrar para o colédoco (coledocolitíase). Quando essa obstrução do colédoco se associa à infecção bacteriana das vias biliares, surge a colangite. Embora nem toda pedra na vesícula evolua para essas complicações, elas representam as consequências mais importantes da doença biliar sintomática.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições:

Os sintomas da coledocolitíase e da colangite apresentam diversas semelhanças, uma vez que ambas as condições estão relacionadas à obstrução das vias biliares. Além disso, a colangite apresenta-se também com sinais de infecção sistêmica, incluindo febre e calafrios.

Coledocolitíase

Na coledocolitíase, os sintomas decorrem principalmente da dificuldade de drenagem da bile para o intestino. Muitos pacientes apresentam dor quadrante superior direito do abdome ou na região central superior do abdome (“boca do estômago”), associada a náuseas e vômitos.

A obstrução do fluxo biliar também pode causar icterícia (pele e olhos amarelados), urina escura (“cor de coca-cola”), fezes claras e coceira pelo corpo. Em alguns casos, especialmente quando a obstrução é parcial ou intermitente, os sintomas podem ser discretos ou até mesmo inexistentes.

Colangite

Os mesmos sintomas da coledocolitíase também estão presentes na conlangite.  No entanto, além dos sintomas provocados pela obstrução biliar, estão presentes também os sintomas relacionados à infecção.  febre costuma ser o sintoma mais característico, sendo geralmente acompanhada de calafrios e mal-estar importante.

A combinação de febre, dor abdominal e icterícia é conhecida como tríade de Charcot e representa o quadro clássico da colangite, embora nem todos os pacientes apresentem simultaneamente os três sintomas.

Nos casos mais graves, a infecção pode se disseminar para a corrente sanguínea, provocando sepse. Nessa situação podem surgir queda da pressão arterial, confusão mental, sonolência excessiva, redução do nível de consciência e sinais de falência de órgãos. Esses sintomas indicam uma emergência médica e exigem atendimento imediato.

Deve-se suspeitar de colangite em pessoas que apresentam febre associada a sinais de obstrução das vias biliares, especialmente quando existe histórico conhecido de pedra na vesícula ou episódios prévios de cólica biliar.

Os sintomas clássicos da colangite incluem febre, dor na parte superior direita do abdome e icterícia (pele e olhos amarelados), conjunto conhecido como tríade de Charcot. Embora nem todos os pacientes apresentem os três sintomas simultaneamente, a combinação de febre com icterícia deve sempre levantar a suspeita de infecção das vias biliares.

Outros sinais que reforçam essa possibilidade incluem calafrios, mal-estar importante, náuseas, vômitos, urina escura (“cor de coca-cola”), fezes claras e coceira pelo corpo.

Nos casos mais graves, a infecção pode se espalhar para a corrente sanguínea, provocando queda da pressão arterial, confusão mental, sonolência excessiva ou redução do nível de consciência. Esses sinais indicam uma emergência médica e exigem atendimento imediato.

O diagnóstico da coledocolitíase e da colangite baseia-se na combinação dos sintomas, exames laboratoriais e exames de imagem. Como a colangite geralmente surge como consequência da obstrução biliar causada pela coledocolitíase, a investigação costuma ocorrer de forma simultânea.

A suspeita de coledocolitíase deve ser considerada em pacientes com histórico de pedra na vesícula que apresentam dor abdominal, icterícia, urina escura, fezes claras ou alterações dos exames hepáticos. Já a suspeita de colangite é maior quando esses sintomas estão associados a febre, calafrios e sinais de infecção.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais costumam mostrar um padrão de colestase, caracterizado por aumento da bilirrubina, da fosfatase alcalina e da gama-GT (GGT). Em alguns casos também ocorre elevação das transaminases hepáticas (TGO e TGP).

Além disso, na colangite, é comum haver aumento dos leucócitos e dos marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa (PCR). Hemoculturas também podem ser solicitadas, especialmente em pacientes com suspeita de infecção sistêmica.

Exames de imagem

A ultrassonografia abdominal geralmente é o primeiro exame de imagem realizado. Embora nem sempre consiga visualizar diretamente o cálculo no colédoco, ela pode demonstrar dilatação das vias biliares e identificar a presença de cálculos na vesícula, aumentando a suspeita diagnóstica.

Quando a ultrassonografia não é conclusiva, a colangiorressonância magnética e a ecoendoscopia são os exames mais sensíveis para detectar cálculos nas vias biliares. Ambos permitem identificar com alta precisão a presença de pedras no colédoco, além de avaliar o grau de obstrução biliar.

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Nos pacientes com alta probabilidade de coledocolitíase ou colangite, pode ser indicada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Além de confirmar o diagnóstico, a CPRE possui finalidade terapêutica, permitindo a remoção do cálculo e a desobstrução das vias biliares durante o mesmo procedimento.

A coledocolitíase geralmente exige avaliação hospitalar devido ao risco de complicações potencialmente graves. A necessidade de tratamento torna-se ainda mais urgente quando existe suspeita de colangite.

A combinação de obstrução biliar e infecção pode levar rapidamente à disseminação das bactérias para a corrente sanguínea, provocando sepse, choque séptico, falência de múltiplos órgãos e risco de morte. Por esse motivo, a colangite é considerada uma emergência médica e requer internação hospitalar imediata.

O tratamento geralmente inclui hidratação venosa, monitorização dos sinais vitais, coleta de exames laboratoriais, administração de antibióticos intravenosos e avaliação precoce para drenagem das vias biliares.

Nos casos moderados ou graves, a remoção da obstrução por CPRE deve ser realizada o mais rapidamente possível, pois o atraso na descompressão biliar está associado a maior risco de complicações e mortalidade.

Sinais como febre alta, calafrios, icterícia, queda da pressão arterial, confusão mental, sonolência excessiva ou piora importante do estado geral indicam evolução da colangite para um quadro séptico.

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Como os cálculos localizados no colédoco raramente são eliminados espontaneamente, a maioria dos pacientes necessita de algum procedimento para remover a pedra. O tratamento mais utilizado é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), um procedimento realizado por endoscopia que permite localizar e retirar os cálculos presentes nas vias biliares sem a necessidade de cirurgia abdominal.

A CPRE pode servir tanto com a finalidade diagnóstica como terapêutica.

Colecistectomia (retirada da vesícula)

Após a resolução da obstrução e a estabilização do paciente, geralmente recomenda-se a retirada da vesícula biliar (colecistectomia), devido ao alto risco de recorrência. A cirurgia reduz significativamente o risco de novos episódios de coledocolitíase, pancreatite biliar e outras complicações relacionadas aos cálculos biliares.

Após a cirurgia, a bile continua sendo produzida normalmente pelo fígado, mas deixa de ser armazenada na vesícula biliar. Em vez disso, ela passa a fluir continuamente para o intestino delgado através das vias biliares.

Na maioria dos casos, essa adaptação ocorre sem maiores dificuldades e os pacientes conseguem levar uma vida completamente normal após a recuperação cirúrgica.

O prognóstico da colangite depende principalmente da gravidade da infecção, da presença de complicações e da rapidez com que o tratamento é iniciado.

Quando diagnosticada precocemente e tratada adequadamente com antibióticos e desobstrução das vias biliares, a maioria dos pacientes apresenta recuperação completa. A resposta ao tratamento costuma ser rápida após o controle da infecção e a restauração do fluxo normal da bile.

Entretanto, a colangite pode evoluir rapidamente para quadros graves quando o diagnóstico ou o tratamento são retardados. A persistência da obstrução biliar favorece a proliferação bacteriana e aumenta o risco de disseminação da infecção para a corrente sanguínea. Como consequência, podem ocorrer sepse, choque séptico, insuficiência renal, insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos.