Cisto no Pâncreas

Os cistos pancreáticos são bolsas preenchidas por líquido que se desenvolvem dentro ou ao redor do pâncreas. Com o aumento da realização de exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, essas lesões têm sido identificadas com cada vez mais frequência, muitas vezes de forma incidental em pacientes sem qualquer sintoma.
A maioria dos cistos pancreáticos é benigna e não representa risco imediato à saúde. Alguns deles surgem após episódios de pancreatite, enquanto outros correspondem a tumores císticos do pâncreas. Embora muitos desses tumores apresentem comportamento indolente, determinadas lesões possuem potencial de transformação maligna e podem evoluir para câncer ao longo do tempo.
Os diferentes tipos de cistos pancreáticos apresentam características, riscos e tratamentos distintos. Entre os principais estão os pseudocistos, os cistoadenomas serosos, os cistoadenomas mucinosos, a neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) e o tumor sólido pseudopapilar. A correta identificação do tipo de cisto é fundamental para definir o tratamento e o acompanhamento mais adequados.
Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito por meio de exames de imagem. Dependendo das características observadas, podem ser necessários exames complementares, como a ultrassonografia endoscópica e a análise do líquido do cisto. Enquanto algumas lesões exigem apenas acompanhamento periódico, outras podem necessitar de cirurgia para prevenir complicações ou reduzir o risco de câncer.
Neste artigo discutiremos os principais tipos de cistos pancreáticos, seus sintomas, métodos diagnósticos, risco de malignidade e as opções atuais de tratamento.

A maioria dos cistos pancreáticos não provoca sintomas e é descoberta de forma incidental durante exames de imagem realizados por outros motivos. Isso ocorre especialmente com os cistos menores e de crescimento lento.

Quando os sintomas estão presentes, eles geralmente estão relacionados ao aumento do tamanho do cisto, à compressão de estruturas vizinhas ou à presença de complicações. Os sintomas mais comuns incluem:

Dor abdominal

A dor abdominal é a manifestação mais frequente dos cistos sintomáticos. Ela costuma ocorrer na parte superior do abdômen e pode irradiar para as costas. Em alguns casos, a dor é contínua; em outros, ocorre de forma intermitente.

Náuseas, vômitos e sensação de estufamento

Cistos maiores podem comprimir o estômago ou o duodeno, provocando sensação de plenitude após as refeições, saciedade precoce, náuseas e, ocasionalmente, vômitos.

Icterícia (pele e olhos amarelados)

Quando o cisto está localizado próximo à cabeça do pâncreas, pode ocorrer compressão do ducto biliar comum, dificultando a drenagem da bile. Nesses casos, podem surgir icterícia, urina escura, fezes claras e coceira na pele.

Pancreatite

Alguns tipos de cistos, especialmente a neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN), podem obstruir os ductos pancreáticos e desencadear episódios de pancreatite aguda. Nessas situações, o paciente apresenta dor abdominal intensa, náuseas e vômitos.

Perda de peso

A perda de peso involuntária pode ocorrer em cistos maiores, em lesões com potencial de malignidade ou quando há comprometimento da função pancreática, levando a dificuldades na digestão e absorção dos alimentos.

Os principais tipos de cisto pancreático incluem:

• Pseudocistos
• Cistadenoma Seroso
• Cistadenomas Mucinosos
• Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal
• tumor pseudopapilar sólido
• Cistoadenocarcinoma

Pseudocistos pancreáticos são coleções encapsuladas de fluido rico em enzimas, formadas no interior ou na periferia do pâncreas após um quadro inflamatório (pancreatite aguda ou crônica) ou trauma – geralmente em um prazo de até quatro semanas após o evento desencadeante. Cerca de 10-15% dos casos de pancreatite aguda

Os pseudocistos não possuem revestimento epitelial, por isso não são considerados cistos verdadeiros. Eles podem ser únicos ou múltiplos, e de tamanho variado.

Ainda que benignos, os pseudocistos podem em alguns casos ter complicações graves, inclusive com risco à vida.

No momento do diagnóstico, podem apresentar dor abdominal, sinais de obstrução do duodeno (náuseas, vômitos) ou das vias biliares (icterícia, colúria), bem como os sinais decorrente de suas complicações, como Infecção (abscesso), ruptura (peritonite), hemorragia (pseudoaneurisma) ou obstrução de órgãos adjacentes.

Muitos regridem espontaneamente, mas casos sintomáticos, grandes (geralmente maiores de 6cm) ou com complicações podem exigir drenagem cirúrgica.

O cistoadenoma seroso do pâncreas é uma neoplasia cística benigna relativamente comum, frequentemente descoberta de forma acidental em exames de imagem solicitados por motivos não diretamente relacionados ao cisto. Eles são mais comuns em mulheres idosas.

O Cistoadenoma seroso se caracteriza por múltiplos pequenos cistos (padrão “favo de mel” ou microcístico) que raramente se tornam malignos. Eles estão mais comumente localizados na cabeça do pâncreas.

A maior parte dos pacientes devem apenas ser acompanhados, sem nenhum tratamento específico. No entanto, a cirurgia pode ser considerada em uma pequena parte dos pacientes, no caso de cistos grandes e com sintomas compressivos (dor, icterícia) ou incerteza diagnóstica, devido ao risco de confusão com tumores císticos mucinosos, que têm maior potencial de malignidade.

O cistoadenoma mucinoso do pâncreas é uma neoplasia cística pré-cancerosa. Quando não são tratados, cerca e 15% deles evoluem para um cistoadenocarcinoma, que é uma forma agressiva de câncer. Esse risco de malignização varia de acordo com o tamanho do cisto e outras características.

Eles acometem quase exclusivamente as mulheres de meia-idade, com uma proporção entre mulheres e homens de 20:1. Além disso, mais de 90% ocorrem no corpo ou cauda do pâncreas.

A cirurgia de ressecção frequentemente é indicada, especialmente para lesões maiores que 3-4 cm. Quando a cirurgia não é indicada imediatamente, o monitoramento por imagem é essencial, uma vez que cistos que crescem ou apresentam nódulos internos aumentam o risco de malignidade e devem ser removidos.

A Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal é um tumor cístico pré-canceroso que se forma nos ductos do pâncreas, produzindo muco. Embora frequentemente benigna ao diagnóstico, tela em potencial de malignização. Ocorre mais comumente na 6ª ou 7ª década de vida, muitas vezes de forma assintomática.

O tratamento é feito por meio de acompanhamento rigoroso ou cirurgia. 

O tumor sólido pseudopapilar do pâncreas (TSPP), ou tumor de Frantz, é uma neoplasia rara e de baixo grau de malignidade. Ele afeta predominantemente mulheres jovens (2ª a 3ª década de vida), muitas vezes assintomático ou com dores abdominais inespecíficas.

Os exames demonstram uma massa encapsulada com componentes sólidos e císticos. A cirurgia de ressecção é a base do tratamento e é frequentemente curativa.

O cistoadenocarcinoma pancreático é um câncer raro e maligno que surge da degeneração de cistos (geralmente cistoadenoma mucoso) no pâncreas. Apresenta-se como massa cística, frequentemente com dor abdominal.

O tratamento é cirúrgico e o prognóstico geralmente é mais favorável do que o adenocarcinoma ductal (o tipo mais comum de câncer de pâncreas), se tratado precocemente.

O diagnóstico dos cistos pancreáticos tem como principal objetivo identificar o tipo de lesão e estimar seu risco de transformação maligna. Como muitos cistos são descobertos incidentalmente em exames realizados por outros motivos, a investigação costuma seguir uma sequência progressiva de exames e avaliação de fatores de risco.

O primeiro passo consiste em analisar as características clínicas do paciente, incluindo idade, histórico de pancreatite, sintomas associados e antecedentes familiares de câncer pancreático.

A presença de episódios prévios de pancreatite, por exemplo, aumenta a probabilidade de que a lesão corresponda a um pseudocisto. Já pacientes sem histórico de pancreatite apresentam maior chance de possuir uma neoplasia cística verdadeira.

Exames de imagem

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os principais exames utilizados na avaliação inicial.

Esses exames permitem analisar:

• Tamanho do cisto;
• Número de cistos;
• Presença de septações internas;
• Espessamento da parede;
• Presença de nódulos murais;
• Comunicação com o ducto pancreático;
• Dilatação do ducto pancreático principal;
• Sinais de invasão local.

A ressonância magnética com colangiopancreatografia por ressonância (CPRM) é particularmente útil para avaliar a comunicação do cisto com os ductos pancreáticos, característica importante na identificação das neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN).

Ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia)

Quando os exames de imagem não permitem definir adequadamente o risco da lesão, pode ser indicada a ultrassonografia endoscópica.

Esse exame fornece imagens de alta resolução do pâncreas e permite identificar características suspeitas que podem não ser visíveis na tomografia ou na ressonância.

Além disso, durante o procedimento pode ser realizada punção do cisto para análise do líquido intracístico.

Análise do líquido do cisto

A avaliação laboratorial do líquido obtido por punção pode fornecer informações importantes sobre a natureza da lesão.

Os principais exames incluem:

• Citologia (pesquisa de células tumorais);
• Dosagem de CEA (antígeno carcinoembrionário);
• Dosagem de amilase;
• Testes moleculares para mutações genéticas específicas.

Níveis elevados de CEA costumam sugerir lesões mucinosas, enquanto níveis elevados de amilase são mais frequentes em pseudocistos e em lesões que se comunicam com os ductos pancreáticos.

Durante a investigação, algumas características aumentam a suspeita de malignidade e podem indicar tratamento cirúrgico.

Entre elas destacam-se:

• Icterícia causada pelo cisto;
• Nódulos sólidos no interior da lesão;
• Dilatação importante do ducto pancreático principal;
• Crescimento rápido do cisto;
• Tamanho elevado (geralmente acima de 3 a 4 cm);
• Presença de células malignas na punção.

Após a avaliação clínica, radiológica e, quando necessário, ecoendoscópica, o cisto é classificado de acordo com seu risco de malignidade.

Lesões benignas e de baixo risco geralmente são acompanhadas periodicamente com exames de imagem. Já cistos com características suspeitas ou alto potencial de transformação maligna costumam ser encaminhados para tratamento cirúrgico.

Dessa forma, o fluxo diagnóstico dos cistos pancreáticos não busca apenas identificar a lesão, mas principalmente diferenciar os cistos que podem ser observados daqueles que apresentam risco significativo de evolução para câncer.

Na tabela abaixo, mostramos as principais características dos diferentes tipos de cistos pancreáticos (Pseudocistos, Cistadenoma Seroso, Cistadenomas Mucinosos, Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal, tumor pseudopapilar sólido, Cistoadenocarcinoma).