Cirurgia para Câncer de Mama

A Cirurgia é o tratamento primário para a maioria dos tipos de câncer de mama.

Em alguns casos, ela será tudo o que a paciente precisa. Em outros, fará parte de um tratamento mais amplo, que poderá incluir também a quimioterapia, radioterapia ou a terapia alvo. Discutimos mais sobre o tratamento completo em nosso artigo sobre o Câncer de Mama . O foco aqui será mais no tratamento cirúrgico.

Existem diferentes tipos de cirurgia que podem ser consideradas. A escolha do procedimento depende do tipo de câncer, do estágio de evolução da doença, da saúde geral e das preferências individuais.

Em alguns casos, aspectos estéticos ou a prevenção de um segundo câncer também poderão ser levados em consideração para a escolha do tratamento.

Os principais tipos de cirurgia usados no paciente em tratamento por câncer de mama incluem:

• Mastectomia: cirurgia para remoção de todo o tecido mamário, podendo ou não incluir a pele e músculos;
• Lumpectomia: cirurgia para remoção da lesão tumoral e parte do tecido mamário ao redor, mas ainda com preservação de parte do tecido mamário;
• Remoção de Linfonodos;
• Cirurgia Reconstrutiva.

A Lumpectomia, também chamada de Cirurgia Conservadora da Mama, envolve a remoção apenas do tumor e das suas áreas adjacentes, sem que seja feita a remoção de todo o tecido mamário. A remoção dos tecidos adjacentes é feita para garantir que nenhum tecido tumoral fique para trás.

Ela pode ser indicada nos estágios iniciais do câncer, permitindo que a paciente preserve a maior parte do peito. É uma cirurgia pouco agressiva quando comparada com a mastectomia e que, no caso de mulheres mais jovens, preserva a possibilidade de amamentação no futuro.

O pós-operatório da lumpectomia costuma ser rápido, permitindo alta no mesmo dia ou em 24h, com recuperação completa em cerca de duas semanas. É normal sentir dor leve, inchaço, sensibilidade e dormência, gerenciáveis com analgésicos e compressas frias. Exercícios de mobilidade do ombro devem ser feitos conforme tolerado.

Após a cirurgia, algumas mulheres precisarão realizar radioterapia, para evitar que o câncer retorne. Alternativamente, algumas mulheres podem optar por realizar a mastectomia, sem necessidade de radioterapia posterior.

Considerando que boa parte da mama ainda é preservada,  é preciso levar em conta também o risco de um segundo câncer de mama no futuro. Não estamos falando aqui de uma recidiva do câncer original ou de uma metástase, mas sim de um novo câncer. Em média, uma a cada oito mulheres que tiveram câncer de mama voltam a ter um novo câncer, mas esse risco é maior em grupos específicos, especialmente aqueles com alterações genéticas que favorecem o câncer de mama. Por conta disso, algumas mulheres poderão optar pela mastectomia profilática.

A mastectomia é um procedimento no qual todo o tecido mamário é removido.

Esta é a cirurgia mais comum para o câncer de mama, podendo ser considerada tanto para o câncer em estágio inicial como em estágio avançado.

Algumas pessoas com alto risco de desenvolver câncer de mama no futuro optam pela mastectomia profilática como medida preventiva, mesmo sem o diagnóstico do câncer de mama.

Tipos de Mastectomia

Os tipos de procedimentos de mastectomia incluem:

Mastectomia Simples

Envolve a remoção de toda a mama, inclusive o mamilo, a pele e a aréola. Em alguns casos, também são retirados os linfonodos axilares.

Mastectomia Poupadora da Pele

Envolve a remoção do tecido mamário, mamilo e aréola, mas preservando a maior parte da pele.

Ela deve ser acompanhada da cirurgia reconstrutiva, com a colocação de prótese mamária.

Mastectomia Poupadora de Mamilo

Envolve a remoção do tecido mamário, mas com preservação da pele, aréola e mamilos.

Ela também deve ser acompanhada da cirurgia reconstrutiva, com a colocação de prótese mamária.

Mastectomia Radical

Além da retirada de toda a mama (incluindo pele, mamilo e areola, são retirados os linfonodos axilares e os músculos da parede torácica.

Radical Modificada

Envolve uma combinação da mastectomia simples com a remoção dos linfonodos axilares.

Mastectomia unilateral X bilateral

Algumas mulheres com câncer de mama optam por realizar a mastectomia em ambas as mamas, ao invés de operar apenas a mama afetada pelo câncer. Nesses casos, ela estará fazendo uma mastectomia curativa em uma das mamas e uma mastectomia profilática na outra.

A mastectomia bilateral tem uma vantagem do ponto de vista estático, uma vez que ela permite um resultado mais simétrico entre ambas as mamas. Por outro lado, a radiação pós-operatória em apenas uma das mamas pode levar a algum grau de assimetria posterior, que será aceita por muitas dessas mulheres.

Outro benefício é o risco bastante reduzido para um segundo câncer de mama. Não estamos falando aqui de uma recidiva do câncer original, mas sim de um novo câncer sem relação com o primeiro. Esse risco está presente independentemente do estágio do câncer inicial.

Um dos principais fatores a serem considerados nessa decisão é o risco de um segundo câncer. Mulheres com mutações genéticas relacionadas ao câncer de mama e aquelas com histórico familiar muito forte são as que mais se beneficiam da dupla mastectomia – considerando um risco de segundo câncer que pode ser superior a 30% em alguns casos. Mulheres que tiveram câncer HER2 positivo também apresentam risco aumentado, bem como aquelas que tiveram o diagnóstico após os 70 anos. No entanto, algumas mulheres podem optar pela mastectomia bilateral independentemente do grupo de risco.

A realização de exames de rastreio pode ser um momento de muito estresse e de lembranças negativas para mulheres que passaram por um câncer de mama. Ao realizar a mastectomia bilateral, elas não precisam mais fazer esses exames de forma rotineira, o que significa um alívio emocional significativo para muitas mulheres.

Ao realizar a mastectomia bilateral, o risco de um segundo câncer reduz em até 90%. No entanto, esse risco não é completamente eliminado, uma vez que é impossível a eliminação completa de qualquer célula mamária.

Um ponto a se considerar é que, apesar dessa indiscutível redução no risco de segundo câncer, a mortalidade não é significamente afetada. Considerando que mulheres com histórico de câncer de mama tendem a descobrir e tratar o segundo câncer mais precocemente, o aumento na mortalidade não é significativo.

O sistema linfático é geralmente o primeiro lugar para onde o câncer de mama se espalha.

Além disso, o acometimento dos linfonodos é um indicativo de que a probabilidade de o câncer estar se espalhando para outras partes do corpo é maior, mesmo que isso não seja identificado nos exames.

A remoção de um ou mais linfonodos, seguido pela análise microscópica, pode desta forma ser considerada não apenas como um método de tratamento, mas também de diagnóstico.

Um dos linfonodos, chamado de Linfonodo Sentinela, é o primeiro deles a realizar a drenagem linfática proveniente do câncer de mama e geralmente é o primeiro a ser acometido pelo câncer.

A remoção e análise microscópica do Linfonodo Sentinela, ainda durante o ato cirúrgico, permite predizer o acometimento da axila e, assim, evitar o esvaziamento axilar desnecessário nos pacientes sem comprometimento metastático.

Para identificar o linfonodo sentinela, um corante azul é injetado na mama. Esse corante seguirá o trajeto de drenagem linfática até chegar ao linfonodo sentinela.

A seguir, uma pequena incisão é feita na axila e o linfonodo sentinela, corado de azul, é então identificado e removido. O linfonodo é enviado para exame anatomopatológico ainda durante a cirurgia para procurar por células cancerígenas. Se o linfonodo sentinela estiver livre de câncer, a dissecção axilar adicional não é necessária. Na presença de células cancerígenas, outros linfonodos devem ser removidos e encaminhados para análise.

A Cirurgia Reconstrutiva da Mama é um procedimento que visa restaurar a forma da mama.

Ela pode ser realizada no mesmo ato da Mastectomia, ou em um segundo tempo cirúrgico, geralmente ao final da radioterapia ou quimioterapia.

A escolha em realizar a Cirurgia Reconstrutiva da Mama imediata ou em dois tempos depende da necessidade de outros tratamentos concomitantes e das preferências do paciente e do cirurgião.

Métodos de reconstrução mamária

Os métodos de reconstrução mamária incluem:

Reconstrução com Implante

Uma prótese mamária é usada para substituir o tecido que foi removido de sua mama e para restaurar sua forma e volume.

O implante é colocado sob o músculo e coberto com a pele, que pode ser a pele original da mama ou um enxerto de pele de outra parte do corpo.

Reconstrução Mamária com Retalho

A reconstrução com Retalho retira tecido de outra parte do seu corpo para reconstruir a mama. Isso pode incluir pele, gordura ou músculos, retirados de áreas como a barriga ou nádegas.

Em alguns casos, uma combinação de prótese mamária e retalhos poderá ser considerada.

Reconstrução do Mamilo

Pacientes nos quais o mamilo precisou ser removido durante a cirurgia podem ter indicação para uma cirurgia reconstrutiva utilizando-se da pele de uma outra parte do corpo.

Reconstrução imediata X tardia

Por muito tempo, a reconstrução tardia foi prática padrão no tratamento do câncer de mama. Mas, com a evolução de técnicas cirúrgica e de radioterapia a reconstrução imediata te e tornado cada vez mais comum. Tanto a reconstrução primária como a reconstrução tardia têm benefícios e desvantagens, que devem ser avaliados em uma decisão compartilhada entre o cirurgião e a paciente.

O principal benefício da reconstrução primária é que a paciente acorda da cirurgia com o contorno da mama intacto, o que ajuda algumas mulheres a lidar com o impacto emocional da mastectomia e da doença.

Do ponto de vista técnico, a reconstrução imediata permite que o cirurgião plástico trabalhe com tecido e pele de melhor qualidade, mais flexível e com menos fibrose, uma vez que a mama ainda não foi irradiada. Quando o mamilo pode ser preservado, a reconstrução imediata aumenta as chances de sucesso. Assim, o resultado estético final tende a ser melhor.

Outro benefício é que a mulher passa por um único procedimento, com um único período de afastamento do trabalho, das responsabilidades familiares e das atividades normais. A segunda cirurgia, justamente em um momento no qual a mulher já vinha deixando o tratamento para o passado, pode reavivar lembranças ruins e ter um impacto emocional bastante ruim.

Por outro lado, a radiação da mama faz com que o tecido irradiado fique endurecido, encolha ou desenvolva assimetria, com prejuízo estético para a mama já reconstruida. Algumas mulheres lidam bem com isso, enquanto outras podem optar pela revisão cirúrgica posterior.

Outra desvantagem é que o período pós-operatório imediato na cirurgia com reconstrução é mais dolorido, com maior limitação funcional e com maior exigência em relação à reabilitação, quando comparado com a mastectomia sem reconstrução. Considerando todo o desafio do tratamento global do câncer, Isso pode pesar na decisão de algumas mulheres.

O diagnóstico do câncer de mama tem um impacto enorme na saúde física e emocional de qualquer mulher, bem como um impacto na rotina social, doméstica e de trabalho.

Embora a cirurgia para remoção do tumor seja inadiável, algumas decisões relacionadas à cirurgia deverão ser tomadas, como a realização da reconstrução mamária imediata ou a realização da cirurgia em uma ou em ambas as mamas.

Essas decisões têm grande influência na recuperação pós-operatória. O momento de vida da mulher e a capacidade de seguir as recomendações pós cirúrgicas podem inclusive ter um papel importante na decisão de qual o melhor procedimento para cada paciente.

Entender o pós-operatório é importante também para que a paciente possa preparar o ambiente doméstico e para que ela entenda o nível de suporte de terceiros que será necessário.

Tempo de internação

O tempo médio de internação hospitalar é de 1 a 3 dias após uma mastectomia sem reconstrução, podendo se prolongar um pouco mais no caso de reconstrução imediata.

Dreno

A paciente geralmente sai do centro cirúrgico com um dreno para a remoção de fluidos que se acumulam no local da cirurgia.

O dreno geralmente é retirado quando o volume de líquido drenado nas 24 horas for inferior a 50 ml, o que costuma ocorrer por volta do 7º dia pós-operatório. Mas esse tempo pode variar bastante, de cerca de 3 a 5 dias a até três semanas.

Enfaixamento e sutiã

Um enfaixamento sobre a mama costuma ser feito especialmente no caso de reconstrução imediata, de forma a minimizar o inchaço, ajudar na estabilização da prótese e minimizar a dor. Uma vez feita a retirada do enfaixamento, a paciente deve fazer uso de um sutiã compressivo específico para mulheres submetidas a mastectomia. Idealmente, o sutiã deve ter as seguintes características:

• Abertura frontal: permite ser vestido sem movimentar muito os braços.
• Ausência de aros ou costuras internas, ara não machucar a área operada.
• Compressão firme, mas confortável
• Tecido respirável, geralmente de algodão.

Durante as primeiras 4 a 6 semanas, ele deve ser retirado apenas para o banho.

Quando a mastectomia é feita sem reconstrução, o sutiã poderá ter bolsos internos para acomodar próteses externas temporárias.

Vestimentas

Como veremos abaixo, a movimentação do ombro será limitada após a cirurgia, especialmente para movimentos com o braço acima do nível da cabeça. Isso pode impedir a mulher de usar determinadas vestimentas. Algumas recomendações nesse sentido incluem:

• Uso de calças largas e maleáveis, como as que são indicadas para a prática de Ioga.
• Uso de calçados mais fáceis de serem vestidos, sem cadarço ou presilhas que exijam o uso das mãos.
• Uso de sutiãs específicos para mastectomia, que se fecham na parte da frente.
• Uso de camisas de botão.

Caminhadas

A paciente deve ser estimulada a caminhar desde o primeiro dia após a cirurgia. Isso ajuda a minimizar o risco de trombose, melhora a mobilidade e a independência e ajuda a evitar quadros dolorosos, além de ajudar no melhora emocional após a cirurgia.

Controle da dor

A dor após uma mastectomia sem reconstrução imediata  costuma ser relativamente leve e facilmente manejada ao longo da primeira semana de recuperação.  No caso da reconstrução primária, a dor é mais intensa, mas ainda assim controlável por meio de medicamentos prescritos.

Sono

Nas primeiras semanas, a paciente será recomendada a dormir com a barriga para cima, para evitar a pressão sobre as mamas reconstruídas.

Especialmente no caso da reconstrução primária bilateral, é esperada uma dificuldade para se levantar da cama, uma vez que não poderá fazer força com os braços. Essa dificuldade também é maior no caso de mulheres mais idosas e com condicionamento físico mais limitado.

Algumas mulheres optam por se deitar sobre almofadas específicas em formato de cunha, o que permite a elas se levantarem mais facilmente sem ajuda. Outras podem optar por dormir em poltronas reclináveis.

Movimento dos braços

Movimentos leves com os braços devem ser estimulados desde o início e são fundamentais para a recuperação funcional, redução de dores, prevenção de linfedema e melhora da amplitude de movimento.

No caso da mastectomia sem reconstrução, exercícios de amplitude de movimento do ombro são geralmente permitidos conforme tolerado, mesmo com os drenos ainda inseridos.

Quando é feita a reconstrução, o uso dos braços em um ângulo maior que 90º (acima da altura do ombro) não será permitido nos 30 primeiros dias, para evitar o deslocamento da prótese. Também não será permitido carregar pesos (como bolsas pesadas ou sacolas) no lado operado durante o período inicial de recuperação.

Seroma

O seroma se desenvolve em 10 a 50% das pacientes, sendo uma das complicações mais comuns após uma mastectomia. Esvaziamento axilar, obesidade e a necessidade de realização de grandes retalhos aumentam o risco para esse tipo de complicação.

O seroma consiste no acúmulo de um líquido claro ou amarelado no “espaço morto” que se forma no local de onde o tecido mamário ou os linfonodos foram removidos, entre a pele e a musculatura.

O seroma é percebido como uma bolsa preenchida por líquido que se forma logo abaixo da pele e que se move facilmente com a manipulação. Pode haver uma leve dor no local, mas sinais como dor intensa, vermelhidão e aumento da temperatura não são esperados. A mulher deve ser avaliada precocemente pela equipe médica se isso acontecer.

Geralmente, o seroma é absorvido espontaneamente pelo corpo em um período de 10 a 21 dias. Mas, em alguns casos, pode persistir por semanas ou meses.

Se o seroma for grande, doloroso ou atrapalhar a cicatrização, ele poderá ser drenado com uma agulha no consultório médico. No entanto, é comum que o seroma drenado volte a se formar, de forma que em alguns casos o procedimento pode ter que ser repetido.

Hematoma

O hematoma consiste no acúmulo de sangue embaixo da pele ou na área onde o tecido mamário foi removido. Ele geralmente é percebido nas primeiras 24–48h.

No início, a pele fica roxa e endurecida, com dor leve a moderada na manipulação. Aos poucos, o roxo é substituido por uma coloração amarelada, até que desaparece naturalmente.

O uso de pomadas como o Hirudoid poderá ser considerado pelo médico. No entanto, ele não deve ser usado no caso de feridas abertas e também não deve ser aplicado muito próximo do corte cirúrgico, somente ao redor.

Em alguns poucos casos de hematoma muito grande, poderá ser indicado uma reabordagem cirúrgica com drenagem do hematoma e revisão da hemostasia.

 Infecção

A infecção é uma das complicações iniciais mais temidas após uma mastectomia, podendo acontecer em até 5 a 15% das pacientes. O uso de drenos prolongados e a reconstrução com prótese aumenta o risco para infecção. Cuidados pré, intra e pós operatório adotados pela equipe médica diminuem, mas não eliminam o risco de infecção.

Quando a infecção não é controlada imediatamente, a prótese mamária terá que ser removida. A paciente pode também precisar de internação prolongada para curativos e antibioticoterapia.

 Necrose de pele

A necrose de pele é caracterizada pela morte de uma parte do tecido da pele que acontece devido à falta de circulação sanguínea no local. A pele necrosa fica preta, endurecida e insensível.

O risco é maior especialmente em tumores grandes, quando a remoção adequada da lesão faz com que a pele fique muito fina. Pacientes fumantes ou diabéticas também apresentam risco elevado para necrose de pele.

Na maior parte das vezes, a necrose acomete uma área limitada da pele. Essa pele precisa ser removida e substituída por retalho ou enxerto.

Cordões axilares (síndrome do Cordão Axilar)

A síndrome do cordão axilar é uma condição caracterizada por faixas de tecido tensas e semelhantes a cordas que se desenvolvem sob a pele após uma cirurgia de mastectomia. Esses cordões podem iniciar na parede do tórax, passar pela axila e seguir pelo braço e cotovelo até a base do polegar.

Os cordões se formam devido à trombose e espessamento dos vasos linfáticos, causados pela interrupção do fluxo linfático. Isso acontece em cerca de 20% das mulheres submetidas à Biópsia do Linfonodo Sentinela e em até 72% daquelas que passam por um esvaziamento axilar. Eles geralmente aparecem entre 2 a 8 semanas após a cirurgia de câncer de mama, mas também pode acontecer meses ou até anos depois.

Os cordões são mais perceptíveis no movimento de abdução e rotação do ombro (abertura lateral e rotação do braço para fora). Esses movimentos ficam limitados e podem ser bastante dolorosos.

Embora os cordões sejam limitados e se resolvam expontaneamente, o tempo para que isso aconteça pode ser longo. Além disso, os cordões podem ser bastante desconfortáveis e limitantes funcionalmente. O tratamento com fisioterapia especializada é fundamental para a liberação dos cordões e melhora funcional.

 Linfedema de membro superior

O linfedema se refere ao acúmulo de líquido linfático no membro, que acontece em decorrência da interrupção da drenagem linfática axilar. No início, a paciente tem a sensação de um braço pesado e cansado. Aos poucos, há um aumento visível no diâmetro do braço e a pele fica endurecida e frágil.

Essa é uma das complicações mais impactantes na qualidade de vida de mulheres submetidas à mastectomia.  Ela acontece em aproximadamente 5 a 10% das mulheres submetidas à retirada do linfonodo sentinela, em cerca de 30% daquelas que passam pelo esvaziamento axilar e em até 50% das que realizam o esvaziamento combinado com a radiação da axila.

O tratamento do linfedema envolve a drenagem linfática manual realizada por fisioterapeuta e compressão do membro por meio de mangas elásticas ou enfaixamento funcional. A prática regular de exercícios também ajuda na melhora do retorno linfático. Além disso, cuidados específicos com a pele são fundamentais, para evitar lesões e infecções secundarias.

Dor crônica pós-mastectomia

A dor crônica pós-mastectomia é uma condição frequente, que acomete entre 25% e 60% das pacientes.

Ela acontece em decorrência de lesão nervosa ocasionada pela cirurgia ou outros tratamentos, como a radioterapia.

A dor tem característica neuropática, com sintomas como queimação, pontadas, choques elétricos, formigamento ou fisgadas. Dormência, hipersensibilidade ao toque ou coceira crônica no local da cicatriz podem também estar presentes.

O controle da dor pós-operatória na fase aguda é fundamental. Pacientes que não tratam a dor adequadamente após a cirurgia apresentam risco elevado de evoluírem com dor crônica.

Contratura capsular

Sempre que uma prótese ou outro material estranho é implantado no corpo, o organismo reage formando uma barreira de tecido cicatricial ao seu redor. Esse tecido, denominado de cápsula, geralmente é macio e imperceptível.

Quando a mama é irradiada, no entanto, essa cápsula pode ficar mais espessa e endurecida. Além disso, ela pode contrair ao redor da prótese, levando a problemas tanto estéticos como funcionais.

A mama frequentemente se torna mais tensa, rígida e desconfortável. Ela pode também ficar mais elevada, contribuindo para a assimetria entre as mamas.

Em alguns casos, uma reabordagem cirúrgica pode ser indicada. Isso pode incluir um procedimento de mastopexia (elevação da mama) troca da prótese ou mesmo a remoção do implante.

Deslocamento da prótese

O deslocamento da prótese pós-mastectomia ocorre quando o implante se move da posição original, causando assimetria, formato irregular ou desconforto. Ele é mais comum no início da recuperação, por conta da falta de repouso ou traumas. Eventualmente, ele pode acontecer até mesmo no longo prazo, associado a fatores como esforço físico excessivo, escolha inadequada do tamanho da prótese ou fraqueza dos tecidos, exigindo avaliação médica imediata. O tratamento pode envolver o uso de sutiãs especiais ou cirurgia corretiva, enfatizando a importância de seguir as orientações médicas para prevenção.