Cirurgia de Reconstrução Mamária

A Cirurgia de Reconstrução Mamária é um procedimento em que as mamas podem ser reconstruídas com uma prótese, com o uso de tecido autólogo (músculo, gordura e pele retirados de outras partes do corpo) ou por uma combinação da prótese com o tecido autólogo.

É realizado pelo Mastologista com o objetivo de reconstituir o formato e a aparência da mama após uma cirurgia de mastectomia, realizada como parte do tratamento de um câncer de mama.

A reconstrução mamária pode ser realizada imediatamente após a mastectomia, como parte de um único procedimento. Entretanto, ela também pode ser feita em um segundo tempo, como um procedimento a parte feito meses ou até anos após a mastectomia.

Em alguns casos, quando a ressecção de pele não permite a colocação de uma prótese imediata, poderá ser optado pelo uso de um expansor, como forma de preparar a mama para a implantação da prótese definitiva

O procedimento pode incluir também a reconstrução do mamilo e aréola, caso não tenham sido preservados durante a mastectomia.

Às vezes, a Cirurgia de Reconstrução Mamária inclui cirurgia na mama não afetada pelo câncer, com o objetivo de manter ou reestabelecer a simetria entre elas.

Por muito tempo, a reconstrução tardia foi prática padrão no tratamento do câncer de mama. Mas, com a evolução de técnicas cirúrgica e de radioterapia a reconstrução imediata te e tornado cada vez mais comum. Tanto a reconstrução primária como a reconstrução tardia têm benefícios e desvantagens, que devem ser avaliados em uma decisão compartilhada entre o cirurgião e a paciente.

O principal benefício da reconstrução primária é que a paciente acorda da cirurgia com o contorno da mama intacto, o que ajuda algumas mulheres a lidar com o impacto emocional da mastectomia e da doença.

Do ponto de vista técnico, a reconstrução imediata permite que o cirurgião plástico trabalhe com tecido e pele de melhor qualidade, mais flexível e com menos fibrose, uma vez que a mama ainda não foi irradiada. Quando o mamilo pode ser preservado, a reconstrução imediata aumenta as chances de sucesso. Assim, o resultado estético final tende a ser melhor.

Outro benefício é que a mulher passa por um único procedimento, com um único período de afastamento do trabalho, das responsabilidades familiares e das atividades normais. A segunda cirurgia, justamente em um momento no qual a mulher já vinha deixando o tratamento para o passado, pode reavivar lembranças ruins e ter um impacto emocional bastante ruim.

Por outro lado, a radiação da mama faz com que o tecido irradiado fique endurecido, encolha ou desenvolva assimetria, com prejuízo estético para a mama já reconstruida. Algumas mulheres lidam bem com isso, enquanto outras podem optar pela revisão cirúrgica posterior.

Outra desvantagem é que o período pós-operatório imediato na cirurgia com reconstrução é mais dolorido, com maior limitação funcional e com maior exigência em relação à reabilitação, quando comparado com a mastectomia sem reconstrução. Considerando todo o desafio do tratamento global do câncer, Isso pode pesar na decisão de algumas mulheres.

As incisões na pele realizadas para fazer a reconstrução mamária geralmente seguem aquilo que foi utilizado para a realização da mastectomia.

Existem diferentes tipos de mastectomia, que podem utilizar diferentes incisões na pele.

Diferentemente da cirurgia estética, que busca apenas aumentar o volume da mama, sem que nada seja retirado, na cirurgia reparadora a prótese precisa de fato substituir todo o tecido mamário.

Enquanto na cirurgia estética a prótese pode ser colocada tanto acima como abaixo da musculatura, na mamoplastia de reconstrução ela é sempre colocada abaixo do músculo peitoral.

Em consequência disso, é preciso também que se tenha um maior cuidado com a mobilização do braço após a cirurgia, já que o músculo peitoral pode levar ao deslocamento da prótese da posição na qual ela foi colocada.

Outra diferença é que, em alguns casos, a mastectomia pode deixar a pele muito fina em alguns pontos. Nestes casos, poderá ser considerado o uso de uma matriz dérmica.

A matriz dérmica é uma espécie de malha feita com colágeno bovino ou porcino. Ela serve como um escafoide para a estimular a regeneração da camada mais profunda da pele, fornecendo assim uma maior proteção para o implante.

Os expansores mamários são implantes utilizados quando não há pele suficiente para acomodar diretamente uma prótese de silicone.

São implantes temporários, os quais são preenchidos gradativamente com solução salina, até que seja obtido o volume desejado. Estas expansões são geralmente realizadas a cada 2 ou 3 semanas, no consultório médico. Na maioria das vezes são realizadas 3 a 4 sessões de expansão.

Depois disso, ele é substituído por uma prótese definitiva de silicone em um segundo ato cirúrgico. A substituição é feita entre 3 a 6 meses após a última expansão no consultório ou 6 meses após a última sessão de radioterapia.

A reconstrução com o uso de expansores é também chamada de reconstrução em dois tempos.

A reconstrução mamária com tecido autólogo envolve o uso de um pedaço de tecido contendo pele, gordura, vasos sanguíneos e, às vezes, músculo, retirado de outra parte do corpo para substituir o tecido removido da mama.

Os retalhos podem ser retirados de diferentes locais do corpo. Entretanto, os mais utilizados vêm do abdome ou das costas.

Esta é uma opção especialmente para aquelas mulheres que precisam retirar uma quantidade significativa de pele durante a mastectomia, o que poderia comprometer a combertura de uma prótese.

Quando o mamilo e aréola precisam ser removidos durante a mastectomia, eles também poderão ser reconstruídos.

Geralmente, isso é feito cortando e movendo pequenos pedaços de pele da mama reconstruída para o local do mamilo, que é moldada para se assemelhar ao mamilo original.

Algumas mulheres, ao invés de fazer a reconstrução, podem considerar obter uma imagem realista de um mamilo por meio de uma tatuagem.

A radioterapia não é uma contraindicação para a reconstrução mamária. Ela pode ser realizada tanto em pacientes com expansor de tecido como em pacientes com prótese de silicone.

Também não existe consenso se é melhor realizar a reconstrução mamária antes ou após a radioterapia.

Entretanto, caso se opte pela reconstrução tardia ou em dois tempos (com o uso temporário de expansores), é necessário esperar ao menos 6 meses do fim da radioterapia para realizar o novo procedimento.

A radioterapia faz com que haja alterações na mama reconstruída, como atrofia do tecido subcutâneo (gordura da mama), contratura e fibrose da pele, formação de cicatrizes e problemas com a pigmentação da pele.

Uma das principais complicações da radioterapia é a contratura capsular, que se caracteriza pelo espessamento e contração da cápsula que envolve o implante de silicone. Quando isso acontece, a mama fica mais dura e pode mudar seu formato.

A incidência e a gravidade da contratura capsular tem reduzido significativamente com a melhora nos protocolos de radioterapia.

Entretanto, quando ela acontece, o tratamento geralmente envolve a troca do implante de silicone e a retirada parcial ou total da capsula.

O diagnóstico do câncer de mama tem um impacto enorme na saúde física e emocional de qualquer mulher, bem como um impacto na rotina social, doméstica e de trabalho.

Embora a cirurgia para remoção do tumor seja inadiável, algumas decisões relacionadas à cirurgia deverão ser tomadas, como a realização da reconstrução mamária imediata ou a realização da cirurgia em uma ou em ambas as mamas.

Essas decisões têm grande influência na recuperação pós-operatória. O momento de vida da mulher e a capacidade de seguir as recomendações pós cirúrgicas podem inclusive ter um papel importante na decisão de qual o melhor procedimento para cada paciente.

Entender o pós-operatório é importante também para que a paciente possa preparar o ambiente doméstico e para que ela entenda o nível de suporte de terceiros que será necessário.

Tempo de internação

O tempo médio de internação hospitalar é de 1 a 3 dias após uma mastectomia sem reconstrução, podendo se prolongar um pouco mais no caso de reconstrução imediata.

Dreno

A paciente geralmente sai do centro cirúrgico com um dreno para a remoção de fluidos que se acumulam no local da cirurgia.

O dreno geralmente é retirado quando o volume de líquido drenado nas 24 horas for inferior a 50 ml, o que costuma ocorrer por volta do 7º dia pós-operatório. Mas esse tempo pode variar bastante, de cerca de 3 a 5 dias a até três semanas.

Enfaixamento e sutiã

Um enfaixamento sobre a mama costuma ser feito especialmente no caso de reconstrução imediata, de forma a minimizar o inchaço, ajudar na estabilização da prótese e minimizar a dor. Uma vez feita a retirada do enfaixamento, a paciente deve fazer uso de um sutiã compressivo específico para mulheres submetidas a mastectomia. Idealmente, o sutiã deve ter as seguintes características:

• Abertura frontal: permite ser vestido sem movimentar muito os braços.
• Ausência de aros ou costuras internas, ara não machucar a área operada.
• Compressão firme, mas confortável
• Tecido respirável, geralmente de algodão.

Durante as primeiras 4 a 6 semanas, ele deve ser retirado apenas para o banho.

Quando a mastectomia é feita sem reconstrução, o sutiã poderá ter bolsos internos para acomodar próteses externas temporárias.

Vestimentas

Como veremos abaixo, a movimentação do ombro será limitada após a cirurgia, especialmente para movimentos com o braço acima do nível da cabeça. Isso pode impedir a mulher de usar determinadas vestimentas. Algumas recomendações nesse sentido incluem:

• Uso de calças largas e maleáveis, como as que são indicadas para a prática de Ioga.
• Uso de calçados mais fáceis de serem vestidos, sem cadarço ou presilhas que exijam o uso das mãos.
• Uso de sutiãs específicos para mastectomia, que se fecham na parte da frente.
• Uso de camisas de botão.

Caminhadas

A paciente deve ser estimulada a caminhar desde o primeiro dia após a cirurgia. Isso ajuda a minimizar o risco de trombose, melhora a mobilidade e a independência e ajuda a evitar quadros dolorosos, além de ajudar no melhora emocional após a cirurgia.

Controle da dor

A dor após uma mastectomia sem reconstrução imediata  costuma ser relativamente leve e facilmente manejada ao longo da primeira semana de recuperação.  No caso da reconstrução primária, a dor é mais intensa, mas ainda assim controlável por meio de medicamentos prescritos.

Sono

Nas primeiras semanas, a paciente será recomendada a dormir com a barriga para cima, para evitar a pressão sobre as mamas reconstruídas.

Especialmente no caso da reconstrução primária bilateral, é esperada uma dificuldade para se levantar da cama, uma vez que não poderá fazer força com os braços. Essa dificuldade também é maior no caso de mulheres mais idosas e com condicionamento físico mais limitado.

Algumas mulheres optam por se deitar sobre almofadas específicas em formato de cunha, o que permite a elas se levantarem mais facilmente sem ajuda. Outras podem optar por dormir em poltronas reclináveis.

Movimento dos braços

Movimentos leves com os braços devem ser estimulados desde o início e são fundamentais para a recuperação funcional, redução de dores, prevenção de linfedema e melhora da amplitude de movimento.

No caso da mastectomia sem reconstrução, exercícios de amplitude de movimento do ombro são geralmente permitidos conforme tolerado, mesmo com os drenos ainda inseridos.

Quando é feita a reconstrução, o uso dos braços em um ângulo maior que 90º (acima da altura do ombro) não será permitido nos 30 primeiros dias, para evitar o deslocamento da prótese. Também não será permitido carregar pesos (como bolsas pesadas ou sacolas) no lado operado durante o período inicial de recuperação.

As complicações podem estar associadas tanto à mastectomia quanto à reconstrução mamária, quando o procedimento é realizado em tempo único. Podem estar presentes também nos casosde reconstrução tardia. Discutimos aqui algumas complicações dietamente relacionadas à reconstrução mamária. No artigo sobre Cirurgia para câncer de mama, discutimos as complicações de ambos os procedimentos combinados.

Hematoma

O hematoma consiste no acúmulo de sangue embaixo da pele ou na área onde o tecido mamário foi removido. Ele geralmente é percebido nas primeiras 24–48h.

No início, a pele fica roxa e endurecida, com dor leve a moderada na manipulação. Aos poucos, o roxo é substituido por uma coloração amarelada, até que desaparece naturalmente.

O uso de pomadas como o Hirudoid poderá ser considerado pelo médico. No entanto, ele não deve ser usado no caso de feridas abertas e também não deve ser aplicado muito próximo do corte cirúrgico, somente ao redor.

Em alguns poucos casos de hematoma muito grande, poderá ser indicado uma reabordagem cirúrgica com drenagem do hematoma e revisão da hemostasia.

 Infecção

A infecção é uma das complicações iniciais mais temidas após uma mastectomia, podendo acontecer em até 5 a 15% das pacientes. O uso de drenos prolongados e a reconstrução com prótese aumenta o risco para infecção. Cuidados pré, intra e pós operatório adotados pela equipe médica diminuem, mas não eliminam o risco de infecção.

Quando a infecção não é controlada imediatamente, a prótese mamária terá que ser removida. A paciente pode também precisar de internação prolongada para curativos e antibioticoterapia.

 Necrose de pele

A necrose de pele é caracterizada pela morte de uma parte do tecido da pele que acontece devido à falta de circulação sanguínea no local. A pele necrosa fica preta, endurecida e insensível.

O risco é maior especialmente em tumores grandes, quando a remoção adequada da lesão faz com que a pele fique muito fina. Pacientes fumantes ou diabéticas também apresentam risco elevado para necrose de pele.

Na maior parte das vezes, a necrose acomete uma área limitada da pele. Essa pele precisa ser removida e substituída por retalho ou enxerto.

Contratura capsular

Sempre que uma prótese ou outro material estranho é implantado no corpo, o organismo reage formando uma barreira de tecido cicatricial ao seu redor. Esse tecido, denominado de cápsula, geralmente é macio e imperceptível.

Quando a mama é irradiada, no entanto, essa cápsula pode ficar mais espessa e endurecida. Além disso, ela pode contrair ao redor da prótese, levando a problemas tanto estéticos como funcionais.

A mama frequentemente se torna mais tensa, rígida e desconfortável. Ela pode também ficar mais elevada, contribuindo para a assimetria entre as mamas.

Em alguns casos, uma reabordagem cirúrgica pode ser indicada. Isso pode incluir um procedimento de mastopexia (elevação da mama) troca da prótese ou mesmo a remoção do implante.

Deslocamento da prótese

O deslocamento da prótese pós-mastectomia ocorre quando o implante se move da posição original, causando assimetria, formato irregular ou desconforto. Ele é mais comum no início da recuperação, por conta da falta de repouso ou traumas. Eventualmente, ele pode acontecer até mesmo no longo prazo, associado a fatores como esforço físico excessivo, escolha inadequada do tamanho da prótese ou fraqueza dos tecidos, exigindo avaliação médica imediata. O tratamento pode envolver o uso de sutiãs especiais ou cirurgia corretiva, enfatizando a importância de seguir as orientações médicas para prevenção.