Capsulite Adesiva (Ombro Congelado)

A Capsulite Adesiva, também conhecida como Ombro Congelado, é uma doença inflamatória do ombro que leva a uma grave restrição na mobilidade da articulação. Acomete especialmente indivíduos entre 40-60 anos, do sexo feminino. O lado mais envolvido é o não dominante.

Sua causa é desconhecida, mas é mais comum em pacientes diabéticos, com doenças da tireoide (hipo ou hipertireoidismo) e pacientes que permanecem com o ombro imobilizado por período prolongado, como no caso de fraturas e pós-operatórios. Em alguns casos, ela pode se desenvolver sem nenhuma causa aparente.

A doença acomete essencialmente a cápsula articular, que se torna espessada, inelástica e friável. O volume da articulação torna-se reduzido, em torno de 3-15ml, ao invés de 20-25ml da capacidade articular normal. O fator determinante para todas estas alterações, no entanto, ainda não é conhecido.

A capsulite adesiva ocorre quando a cápsula que envolve a articulação do ombro sofre um processo de inflamação, espessamento e retração.

Ela é considerada primária quando não existe nenhum problema diretamente relacionado ao ombro que tenha desencadeado a doença, e secundária quando ela se segue a algum outro problema intrínseco do ombro

Capsulite adesiva primária (idiopática)

É a forma mais comum. Embora ela não tenha nenhuma causa claramente identificável, diferentes fatores aumentam significativamente o risco de uma pessoa desenvolver a doença, incluindo:

• Sexo feminino;
• Idade entre 40 e 60 anos;
• Diabetes mellitus;
• Doenças da tireoide (hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doença de Parkinson;
• Doenças cardiovasculares;
• Dislipidemia.

Entre todos esses fatores, o diabetes é o mais importante. Enquanto a capsulite adesiva acomete cerca de 2% a 5% da população geral, sua prevalência pode chegar a 10% a 20% entre diabéticos.

Capsulite adesiva secundária

Ocorre quando existe um fator desencadeante conhecido. As causas mais comuns incluem:

Traumas

• Fraturas do úmero proximal;
• Fraturas da clavícula;
• Luxações do ombro;
• Contusões importantes.

Imobilização prolongada

• Uso prolongado de tipoia;
• Recuperação após cirurgias;
• Períodos prolongados sem movimentar o ombro devido à dor.

Doenças do ombro

• Lesões do manguito rotador;
• Tendinite calcária;
• Bursite subacromial;
• Artrose do ombro.

A capsulite adesiva se desenvolve em três fases diferentes: a inflamatória, a de rigidez ou congelamento e a de descongelamento.

Fase inflamatória

Caracterizada por dor progressiva – no início mais leve, mas que vem a se tornar bastante limitante. Diferentemente de outros problemas no ombro, a Capsulite Adesiva provoca dor com qualquer tipo de movimento, não apenas com a elevação do braço acima da altura da cabeça.

Apesar da dor, o movimento do ombro ainda pode ser normal ou pouco limitado nesta fase. Em alguns pacientes, a fase inflamatória pode durar até nove meses.

Fase de rigidez ou congelamento

O ombro se torna gradativamente menos dolorido, porém mais rígido. Movimentos básicos ficam comprometidos, como pegar um objeto, trocar de roupa, realizar a higiene pessoal ou se alimentar de forma independente.

O movimento de rodar o braço para dentro e para fora, por depender essencialmente da articulação glenoumeral, tende a ser especialmente comprometido.

A elevação pode ser mantida até a aproximadamente 90 graus. Esta mobilidade se faz principalmente às custas da articulação entre a escápula e o tórax, que não é comprometida pela capsulite adesiva. Esta fase dura em média 4 a 12 meses, mas em alguns casos pode levar até 18 meses (2).

Fase de descongelamento

Melhora progressiva da mobilidade do ombro, até a resolução completa da doença.

A Capsulite Adesiva é autolimitada, o que significa que ela tem a tendência de melhorar com o tempo, independentemente do tratamento realizado. A maioria dos pacientes apresenta uma função satisfatória do ombro dois anos após o início dos sintomas. Entretanto, sintomas residuais leves são referidos por até 50% deles depois de anos (1).

A capsulite adesiva deve ser considerada em pacientes que apresentam dor no ombro acompanhada por perda progressiva da mobilidade da articulação.

Na maioria dos casos, os sintomas se desenvolvem gradualmente ao longo de semanas ou meses. Inicialmente, a dor costuma ser o principal problema, especialmente durante a noite ou ao realizar determinados movimentos. Com o passar do tempo, a rigidez torna-se cada vez mais evidente e o paciente passa a ter dificuldade para movimentar o ombro em praticamente todas as direções.

Atividades simples do dia a dia podem tornar-se difíceis, incluindo:

• Pentear ou lavar os cabelos;
• Vestir ou retirar uma camisa;
• Fechar o sutiã ou alcançar as costas;
• Colocar a mão no bolso de trás da calça;
• Alcançar objetos em prateleiras altas.

Uma característica importante da capsulite adesiva é que tanto os movimentos realizados pelo próprio paciente quanto aqueles realizados por outra pessoa encontram-se limitados. Em outras palavras, o ombro parece realmente “travado”.

A suspeita deve ser ainda maior quando os sintomas surgem em mulheres entre 40 e 60 anos de idade, especialmente na presença de diabetes mellitus ou doenças da tireoide.

A doença também pode surgir após traumas, cirurgias ou períodos prolongados de imobilização do ombro.

O diagnóstico da capsulite adesiva é feito principalmente por meio da história clínica e do exame físico.

A combinação de dor progressiva associada a uma perda global da mobilidade do ombro, envolvendo tanto os movimentos realizados pelo paciente quanto aqueles realizados pelo examinador, é altamente sugestiva da doença.

Nas fases iniciais, o diagnóstico pode ser difícil. Durante a fase inflamatória, a dor costuma ser o sintoma predominante, enquanto a perda da mobilidade ainda é discreta. Por esse motivo, muitos pacientes recebem inicialmente diagnósticos como bursite, tendinite ou tendinopatia do manguito rotador.

À medida que a doença evolui, a rigidez torna-se cada vez mais evidente, facilitando o reconhecimento da capsulite adesiva.

Os exames de imagem são importantes principalmente para excluir outras causas de dor e rigidez no ombro, como lesões do manguito rotador, tendinite calcária, artrose glenoumeral ou outras alterações articulares.

Radiografia

A radiografia costuma ser normal na capsulite adesiva. Seu principal papel é descartar outras doenças, especialmente artrose do ombro e a tendinite calcária.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética não é obrigatória para o diagnóstico, mas pode ser útil quando existe dúvida diagnóstica ou suspeita de outras patologias associadas.

Além de avaliar tendões, cartilagem e outras estruturas do ombro, a ressonância pode demonstrar sinais característicos da capsulite adesiva, incluindo espessamento da cápsula articular, redução do volume do recesso axilar e inflamação da região do intervalo rotador.

Diversas doenças podem causar dor e limitação funcional do ombro, simulando uma capsulite adesiva. Por esse motivo, o diagnóstico deve ser baseado não apenas na dor, mas também nas características da limitação dos movimentos e, eventualmente, nos exames complementares.

Tendinite Calcária

A tendinite Calcária é o principal diagnóstico diferencial da Capsulite adesiva. Isso porque, durante a fase de reabsorção, ela pode provocar dor extremamente intensa e uma limitação importante dos movimentos tanto ativo como passivo, de forma que a apresentação clínica pode ser muito semelhante à capsulite adesiva.

Entretanto, a radiografia geralmente demonstra a presença da calcificação, e a rigidez tende a melhorar à medida que a crise dolorosa é controlada. Na capsulite adesiva, a perda da mobilidade costuma ser mais prolongada e progressiva.

Tendinopatia do Manguito Rotador

A tendinopatia do manguito rotador é uma das causas mais comuns de dor no ombro, podendo em alguns casos levar a uma perda da mobilidade ativa da articulação. No entanto, diferentemente da capsulite adesiva, a mobilidade passiva geralmente está preservada.

Lesão do Manguito Rotador

As rupturas do manguito rotador também podem provocar dor e dificuldade para elevar o braço.

A principal característica é a perda de força, especialmente para elevar ou rodar o braço. Em lesões maiores, o paciente pode não conseguir levantar o membro acima da altura do ombro.

Diferentemente da capsulite adesiva, a limitação ocorre principalmente por fraqueza e dor, enquanto a mobilidade passiva costuma permanecer relativamente preservada.

Artrose Glenoumeral

A artrose do ombro também pode causar dor e rigidez articular.

Geralmente, ela acomete pacientes mais idosos e está associada a estalidos, crepitações e desgaste da cartilagem visível nas radiografias.

Embora a artrose também reduza os movimentos ativos e passivos, os exames de imagem costumam demonstrar claramente o estreitamento do espaço articular e outras alterações degenerativas características.

Tratamento na fase inflamatória

O tratamento na fase inflamatória tem por objetivo a melhora da dor e da inflamação. Pode incluir medicações anti-inflamatórias, corticóides (por boca ou injeção), infiltrações intra-articulares com corticóide ou os bloqueios do nervo supraescapular.

O nervo supraescapular é responsável pela inervação sensitiva e pela sensação dolorosa na região do ombro. O bloqueio ou infiltração com anestésicos no trajeto do nervo, em intervalos semanais, é uma alternativa para o alívio da dor e desconforto. Estas infiltrações facilitam o trabalho da fisioterapia, especialmente com os exercícios de mobilidade articular.

Tratamento na fase de rigidez

O tratamento na fase de rigidez é voltado para o alongamento e para a recuperação da mobilidade. Isso deve ser feito sempre respeitando-se o limite da dor, já que tentar ganhar movimento a qualquer custo fará a rigidez piorar ainda mais.

Pacientes com dor intensa devem iniciar o tratamento com foco na analgesia, uma vez que a dor é o principal fator perpetuador do quadro. Sem a melhora da dor, outros métodos de tratamento não serão bem-sucedidos.

Pacientes com restrição da mobilidade e sem dor podem ser indicados a realizar um procedimento que inclui a infiltração articular com corticoide, distensão hídrica da cápsula articular e manipulação sob anestesia.

O procedimento é feito no centro cirúrgico devido à necessidade de sedação. Entretanto, ele não deve ser considerado uma cirurgia, uma vez que nenhuma incisão é feita na pele do paciente.

Ao realizar a sedação, o paciente relaxa a musculatura e não sente dor para fazer a manipulação, permitindo um ganho maior de movimento.

Além disso, a distensão hídrica ajuda a “quebrar” a fibrose, que é um tecido cicatricial que se forma ao redor da cápsula articular.

Já a infiltração com corticoide ajuda no controle da dor. Isso é importante, uma vez que a dor tende a piorar nos primeiros dias após a manipulação. A fisioterapia deve ser retomada de imediato após o procedimento.

Tratamento na fase de descongelamento

Durante a fase de descongelamento, o paciente apresenta melhora progressiva da mobilidade, até a resolução completa da doença.

Em decorrência de um longo período de dor e limitação da mobilidade, é esperado que este paciente apresente uma perda significativa de massa muscular, que precisa agora ser recuperada.

O ombro é uma articulação que possui uma mobilidade ampla às custas de uma menor estabilidade.

O que mantém o posicionamento adequado da articulação durante os movimentos não é a estrutura óssea, mas sim os músculos, tendões e cápsula articular.

Isso significa que, ao tentar aumentar as atividades sem o suporte de uma musculatura adequada, as queixas de dor e disfunção residual tendem a ser mais acentuadas.

A capsulite adesiva é considerada uma doença autolimitada, o que significa que, na maioria dos pacientes, existe uma tendência natural à melhora ao longo do tempo, mesmo sem cirurgia.

Entretanto, essa recuperação costuma ser lenta. A doença geralmente evolui ao longo de 1 a 3 anos, passando pelas fases de inflamação, rigidez e descongelamento. Durante esse período, a intensidade da dor e a limitação dos movimentos podem variar significativamente.

Felizmente, a maioria dos pacientes recupera uma função satisfatória do ombro e consegue retornar às suas atividades habituais. A melhora da dor costuma ocorrer antes da recuperação completa da mobilidade.

Alguns fatores podem estar associados a uma recuperação mais lenta ou incompleta, incluindo:

• Diabetes mellitus;
• Doenças da tireoide;
• Capsulite adesiva mais grave no momento do diagnóstico;
• Longo período de imobilização do ombro;
• Presença de outras doenças associadas no ombro.

Entre 20% e 50% dos pacientes podem apresentar alguma limitação residual da mobilidade ou desconforto leve mesmo após a resolução da doença. Na maioria dos casos, porém, essas limitações são pequenas e não comprometem significativamente as atividades do dia a dia.

A recorrência da capsulite adesiva no mesmo ombro é incomum. Entretanto, aproximadamente 15% a 30% dos pacientes podem desenvolver a doença no ombro contralateral em algum momento da vida.

Apesar de a recuperação exigir paciência, o prognóstico geral é considerado bom. O tratamento tem como principal objetivo controlar a dor, preservar a mobilidade e acelerar a recuperação funcional, reduzindo o impacto da doença sobre a qualidade de vida do paciente.