Câncer de laringe

O câncer de laringe é um tipo de câncer que se desenvolve quando células da laringe ou das cordas vocais sofrem uma mutação e passam a crescer e se multiplicar fora de controle.

A laringe é um órgão em forma de cone que exerce função tanto respiratória como fonatória (fala).

Ela permite a passagem do ar quando respiramos e também impede que corpos estranhos entrem nas vias respiratórias inferiores, causando infecções nos pulmões.

O câncer de laringe pode se formar em qualquer uma das três partes principais da laringe:

• Supraglote (parte superior): 35% dos cânceres de laringe.
• Glote (parte do meio): 60% dos cânceres de laringe. É neste seguimento que se encontram as cordas vocais.
• Subglote (parte inferior): 5% dos cânceres de laringe.

O sintoma mais comum do câncer de laringe é a rouquidão. No entanto, a rouquidão está na maior parte das vezes relacionada a outros problemas que não o câncer de laringe.

Quando uma rouquidão se torna persistente, ela precisa ser investigada.
Outros sintomas comumente presentes no câncer de laringe incluem:

• Dor de garganta ou tosse que não melhora.
• Dor para engolir (disfagia) ou dificuldade para engolir (odinofagia)
• Caroço no pescoço ou na garganta.
• Problemas para emitir sons de voz (disfonia).
• Dor de ouvido.
• Dificuldade para respirar (dispneia).
• Respiração ruidosa e aguda (estridor).
• Sensação de que algo está entalado na garganta.
• Tosse com sangue (hemoptise).

Consumo excessivo de bebidas alcoólicas e especialmente o tabagismo aumentam significativamente o risco de câncer de laringe.
Outros fatores de risco incluem:

• Idade superior a 55 anos
• Gênero masculino (80% dos casos ocorrem em homens)
• Pessoas expostas a certas substâncias no trabalho, incluindo o ácido sulfúrico, pó de madeira, níquel, amianto ou gás mostarda industrial.

Na presença de sinais e sintomas característicos, os principais exames para a confirmação diagnóstica incluem:

• Exames de imagem: tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem mostrar o tamanho de um tumor e onde ele está localizado. A radiografia de tórax pode mostrar se o câncer se espalhou para os pulmões.
• Laringoscopia: Durante uma laringoscopia, um tubo fino e iluminado é introduzido na garganta através da boca. Este equipamento gera imagens instantâneas da laringe, podendo identificar uma lesão suspeita.Quando isso acontece, é feita uma biópsia para análise do tecido ao microscópio.

A compreensão do estadiamento do câncer da laringe é fundamental para a escolha do tratamento e para determinar o prognóstico.
Ele leva em conta três fatores:

• Tamanho do tumor (T)
• Acometimento de linfonodos regionais (N)
• Presença de metástases (M)

A partir destas características, o câncer de laringe é classificado nos seguintes estágios:

Estágio 0 (carcinoma in situ)
A maior parte dos carcinomas in situ são do tipo glótico, sendo diagnosticado a partir da investigação de problemas com a voz.
Geralmente, o tratamento com cirurgia endoscópica ou radioterapia provê a cura da doença.
Nesta fase, quase todos os cânceres podem ser curados sem grandes cirurgias. No entanto, todos os esforços devem ser feitos no sentido de abandonar o tabagismo, de forma a reduzir o risco de recorrência do câncer.

Estágios I ou II
A maioria dos cânceres de laringe em estágio I e II pode ser tratada com sucesso sem a remoção de toda a laringe.
Tanto a radiação isolada quanto a cirurgia com laringectomia parcial podem ser consideradas como métodos de tratamento.
No entanto, os problemas de voz tendem a ser menores com a radioterapia do que com a laringectomia parcial.
O tratamento depende também da localização do câncer.

Câncer glótico
Alguns cânceres glóticos podem ser tratados removendo a corda vocal com câncer ou mesmo por cirurgia a laser.
Radiação ou cirurgia geralmente são suficientes para tratar a maioria dos cânceres glóticos. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de radioterapia, quimiorradiação ou cirurgia para remover mais da laringe.
Isso acontece, por exemplo, quando se encontra células cancerígenas nas bordas do tecido removido, indicando uma alta probabilidade de haver células cancerígenas remanescentes.

Câncer supraglótico
Os cânceres supraglóticos são mais propensos a se espalhar para os linfonodos no pescoço. Assim, a remoção dos linfonodos costuma ser incluída durante o tratamento cirúrgico.
Se o tratamento envolver apenas radioterapia, a radiação também será extendida para os linfonodos do pescoço.
Após a cirurgia, se a análise do tecido removido mostrar que o câncer apresenta características que aumentam a probabilidade de reincidência, pode ser indicado um tratamento adicional, que pode incluir radioterapia, quimiorradiação ou uma nova cirurgia.

Estágios III e IV
As principais opções de tratamento para os cânceres de laringe nos estágios III ou IV incluem cirurgia ou a quimiorradiação.
Em muitos casos, pode ser optado por iniciar o tratamento com quimioradiação, seguido pela cirurgia.
Outra opção pode ser começar apenas com a quimioterapia, que é chamada de quimioterapia de indução. Se o tumor encolher, a radioterapia ou quimiorradiação é administrada. Se o tumor não encolher, a cirurgia geralmente é o próximo tratamento.
A radioterapia sozinha ou em combinação com a terapia alvo pode ser uma opção para pessoas que não toleram tratamentos mais agressivos. A imunoterapia também pode ser considerada.
A cirurgia para esses tumores envolve quase sempre a remoção completa da laringe. No entanto, um pequeno número desses cânceres pode ser tratado por laringectomia parcial.
Se eles ainda não se espalharam, esses cânceres têm um alto risco de se espalhar para os linfonodos próximos no pescoço. Por isso, estes linfonodos são geralmente removidos junto com a remoção do tumor.
A radioterapia, geralmente administrada com quimioterapia, pode ser necessária após a cirurgia, especialmente se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos ou tem outras características que aumentam a probabilidade de reincidência.

As consequências do câncer de laringe variam conforme o tipo de tratamento realizado — cirurgia parcial ou total (laringectomia), radioterapia, quimioterapia ou uma combinação dessas terapias.

Essas consequências estão relacionadas especialmente à voz e comunicação, problemas respiratórios e à alimentação, além dos efeitos psico-emocionais.

Alterações na qualidade da voz são comuns após cirurgias conservadoras, com laringectomia parcial. A voz pode ficar fraca e rouca, exigindo grande esforço para falar. A radioterapia pode levar também a um endurecimento tecidual e perda de mobilidade das pregas vocais.

Na laringectomia total, as pregas vocais são removidas, de forma que há uma perda definitiva da voz laríngea.

A traqueostomia, também definitiva, altera irreversivelmente a anatomia e o funcionamento das vias aéreas, com o ar entrando e saindo diretamente pela traquéia, sem passar pela boca ou nariz. Funções importantes do nariz, como aquecimento e filtragem do ar respirado, deixam de existir, podendo resultar em um quadro hipersecretivo, tosse, expectoração forçada e aumento no risco de infecção pulmonar.

Além do impacto causado pelas alterações na fala e respiração, há ainda um impacto relevante na auto imagem do indivíduo, que passa a conviver com uma abertura permanente no pescoço, afetando a sua qualidade de vida e socialização.

A radioterapia pode também levar a um comprometimento da tireoide, sendo que até 50% dos pacientes desenvolvem hipotireoidismo, com necessidade de reposição com levotiroxina.

A fonoaudiologia tem um papel central no tratamento e na reabilitação de pessoas com câncer de laringe, tanto antes quanto depois da cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.

Tanto o câncer como a cirurgia podem comprometer a voz, a deglutição, a respiração, a comunicação social e profissional e a qualidade de vida. O fonoaudiólogo atua justamente com o objetivo de preservar ou recuperar essas funções.

Após uma cirurgia conservadora (laringectomia parcial), o objetivo será recuperar a qualidade da voz, reduzir esforço para falar e melhorar a coordenação respiração–fala, além de ajudar na recuperação da deglutição, reduzindo risco de aspiração.

No caso de uma laringectomia total (retirada completa da laringe), a voz natural deixa de existir. O fonoaudiólogo é fundamental para ensinar novas formas de comunicação.

A reabilitação vocal após uma laringectomia total pode ser realizada a partir de três métodos:

Laringe eletrônica

A laringe eletrônica, ou eletrolaringe, é um dispositivo portátil movido a bateria que busca substituir a função das cordas vocais removidas, permitindo que pacientes laringectomizados falem.

Quando pressionadas contra o pescoço ou bochecha, esse aparelho emite ondas sonoras de baixa frequência, as quais serão moldadas pela boca, língua, lábios e palato para produzir palavras compreensíveis. A voz produzida terá aspecto robotizado, eletrônico.

A fonoaudiologia é fundamental para que o paciente aprenda o posicionamento correto do aparelho e para que aprenda a articular as palavras de forma clara, exigindo um ritmo mais lento e frases curtas.

Voz esofágica

A voz esofágica é uma técnica de reabilitação vocal que consiste em deglutir ar, armazená-lo no esôfago e expulsá-lo, vibrando o esfíncter superior do esôfago para produzir som, sem necessidade de próteses ou aparelhos.

A fala costuma ser rouca e grave, com intensidade mais baixa e em frases mais curtas. A técnica exige um aprendizado por parte do paciente, com treinamento feito por meio da fonoaudiologia. Por outro lado, ela tem a vantagem de não precisar dee dispositivos externos ou prótese implantada.

Prótese traqueoesofágica

A prótese traqueoesofágica consiste em uma válvula unidirecional introduzida cirurgicamente e que conecta a traqueia com o esôfago. Esse dispositivo permite a passagem de ar do esôfago para a traqueia, mas sem permitir o escape de alimentos.

Para falar, primeiramente inspira o ar por meio da traqueostomia. A seguir, ele cobre a saída da traqueostomia com o dedo. Pela válvula, o ar é direcionado ao esôfago, fazendo- vibrar. A onda sonora é direcionada para a boca, onde a voz será formada.

A voz produzida tem um tempo de duração semelhante ao da voz laríngea e bem superior à da voz esofágica, com taxa de sucesso significamente maior em promover a comunicação. A percepção de melhora na qualidade da voz é válida tanto para o paciente como para terceiros.

A função das vias aéreas superiores e do trato digestivo alto estão intimamente relacionadas, de forma que o processo de deglutição fica comprometido após uma laringectomia total.

A força de propulsão dos alimentos pela faringe fica diminuída, de forma que o trânsito do bolo alimentar fica mais lento. A dor e dificuldade para engolir é bastante comum, podendo ser mais ou menos intensa a depender do paciente.

Eventualmente, a dificuldade alimentar pode aumentar ainda mais, por conta de cicatrizes na região cirúrgica que podem levar a uma estenose (estreitamento) da luz da faringe.

A reabilitação fonoaudiológica pode ajudar na melhora da deglutição, especialmente por meio de exercícios de força de língua e adaptação de dieta, com foco no consumo de alimentos mais pastosos.

Considerando todos os tipos de câncer da laringe, a sobrevida em 5 anos nos pacientes com câncer restrito à laringe é de 78%.

Quando há acometimento dos órgãos circundantes ou de linfonodos regionais, a sobrevida em 5 anos cai para 46%.

No caso de metástase a distância, a sobrevida em 5 anos é de 34% (1).
Este prognóstico, porém, também varia de acordo com a localização do tumor, conforme mostrado na tabela abaixo.

Sobrevida em 5 anos – câncer de laringe

Fonte: https://www.cancer.net/cancer-types/laryngeal-and-hypopharyngeal-cancer/statistics