Aneurisma de Aorta

O aneurisma de aorta é uma dilatação anormal da parede da aorta, a principal artéria do organismo, responsável por levar o sangue do coração para todos os órgãos do corpo. Essa dilatação ocorre em algum ponto de fragilidade da parede da artéria, de forma semelhante ao que acontece quando um balão é inflado.

Na prática, considera-se um aneurisma quando a aorta apresenta um aumento permanente do seu diâmetro, geralmente superior a 50% em relação ao tamanho esperado para aquela região da artéria. Na aorta abdominal, por exemplo, costuma-se considerar aneurisma quando seu diâmetro atinge aproximadamente 3 cm ou mais.

A aorta tem origem no ventrículo esquerdo do coração e desce pelo tórax e abdome até se dividir nas duas artérias ilíacas comuns, próximo à pelve.

Assim, o aneurisma pode ter origem tanto na região torácica (sendo chamada de Aneurisma da Aorta Torácica) como na região abdominal (sendo chamada de Aneurisma da Aorta Abdominal).

O aneurisma abdominal é o tipo mais frequente, especialmente em homens com mais de 65 anos, fumantes ou ex-fumantes. Já o aneurisma torácico está mais frequentemente relacionado a doenças genéticas, alterações da válvula aórtica ou hipertensão arterial.

Na maioria dos casos, o aneurisma cresce lentamente e não provoca qualquer sintoma, sendo descoberto por acaso durante exames realizados por outros motivos. Entretanto, à medida que aumenta de tamanho, o risco de complicações também cresce.

A complicação mais grave é a ruptura da aorta, que provoca uma hemorragia interna de grande volume e representa uma emergência médica com elevado risco de morte. Além disso, podem se formar coágulos no interior do aneurisma, que eventualmente se desprendem e obstruem artérias em outros órgãos, podendo causar complicações como acidente vascular cerebral (AVC), infarto renal, isquemia dos membros ou, mais raramente, infarto do miocárdio.

O aneurisma de aorta se forma por conta de um enfraquecimento progressivo da parede da artéria. Essa fragilidade geralmente está associada ao processo de  envelhecimento, doenças dos vasos sanguíneos ou predisposição genética.

Os principais fatores de risco incluem:

• Idade avançada: o risco aumenta significativamente após os 65 anos, principalmente para o aneurisma da aorta abdominal.
• Sexo masculino: homens apresentam maior risco de desenvolver aneurismas da aorta, especialmente na região abdominal.
• Tabagismo: é o principal fator de risco modificável. Quanto maior o tempo e a quantidade de cigarros consumidos, maior a chance de desenvolver um aneurisma e de ele crescer mais rapidamente.
• Hipertensão arterial: a pressão elevada aumenta a tensão sobre a parede da aorta, favorecendo sua dilatação e aumentando o risco de crescimento e ruptura.
• Colesterol alto e Aterosclerose: o acúmulo de placas de gordura nas artérias contribui para o enfraquecimento da parede da aorta, principalmente nos aneurismas abdominais.
• História familiar: pessoas com parentes de primeiro grau que tiveram aneurisma de aorta apresentam risco significativamente maior de desenvolver a doença.
• Doenças genéticas do tecido conjuntivo: condições como a Síndrome de Marfan e a Síndrome de Ehlers-Danlos vascular enfraquecem a parede da aorta e favorecem o aparecimento de aneurismas, muitas vezes em pacientes jovens.
• Válvula aórtica bicúspide: essa alteração congênita da válvula cardíaca está associada a maior risco de dilatação e aneurisma da aorta ascendente.
• Traumatismos e inflamações da aorta: são causas menos comuns, mas também podem levar ao desenvolvimento de aneurismas.

Embora alguns fatores, como idade e predisposição genética, não possam ser modificados, parar de fumar, controlar adequadamente a pressão arterial e tratar o colesterol elevado são medidas que ajudam a reduzir o risco de crescimento do aneurisma e de suas complicações.

A maioria dos aneurismas de aorta cresce lentamente e não provoca qualquer sintoma, sendo descoberta por acaso durante exames realizados por outros motivos.

Entretanto, à medida que o aneurisma aumenta de tamanho, ele pode comprimir órgãos e estruturas próximas, passando a causar sintomas que variam conforme sua localização.

No aneurisma da aorta torácica, os sintomas podem incluir:

• Dor ou sensação de pressão no peito, nas costas ou entre as escápulas;
• Falta de ar;
• Tosse persistente;
• Rouquidão, devido à compressão do nervo responsável pelas cordas vocais;
• Dificuldade para engolir (disfagia), quando há compressão do esôfago.

No aneurisma da aorta abdominal, os sintomas mais comuns são:

• Dor persistente ou desconforto no abdome;
• Dor na região lombar ou nos flancos;
• Sensação de pulsação no abdome, que alguns pacientes descrevem como um “coração batendo na barriga”;
• Em pessoas magras, pode ser percebida uma massa pulsátil ao toque.

É importante lembrar que esses sintomas não são exclusivos do aneurisma de aorta e podem ocorrer em diversas outras doenças. No entanto, quando surgem em pessoas com fatores de risco, principalmente idosos, fumantes ou pacientes com história familiar da doença, devem motivar uma avaliação médica.

Por outro lado, quando um aneurisma provoca dor súbita, intensa e persistente, especialmente se acompanhada de queda da pressão arterial, suor frio, tontura ou desmaio, deve-se suspeitar de ruptura ou de outra complicação grave, sendo necessário procurar atendimento de emergência imediatamente.

O risco de complicações varia muito de um paciente para outro e depende principalmente do diâmetro do aneurisma, da velocidade de crescimento, da localização, da presença de sintomas e do controle dos fatores de risco, especialmente da hipertensão arterial e do tabagismo.

De modo geral, aneurismas pequenos apresentam baixo risco de ruptura e podem permanecer estáveis por muitos anos quando acompanhados adequadamente. Em contrapartida, aneurismas maiores, que crescem rapidamente ou passam a provocar sintomas, apresentam risco progressivamente maior de complicações e frequentemente necessitam de tratamento cirúrgico preventivo.

Ruptura da aorta

A ruptura é a complicação mais grave do aneurisma de aorta. Quando isso acontece, ocorre uma hemorragia interna de grande volume, que pode levar rapidamente ao choque hemorrágico e à morte se o tratamento não for realizado imediatamente.

Felizmente, o risco de ruptura é muito baixo nos aneurismas pequenos. Nos aneurismas da aorta abdominal com menos de 5,5 cm, o risco anual de ruptura costuma ser inferior a 1%. Em contrapartida, aneurismas maiores que 7 cm podem apresentar risco superior a 20–30% ao ano, motivo pelo qual geralmente são tratados antes de atingirem esse tamanho.

Formação de trombos e embolização

O fluxo sanguíneo no interior do aneurisma costuma ser mais lento, favorecendo a formação de coágulos (trombos). Em alguns casos, pequenos fragmentos desses trombos podem se desprender e viajar pela circulação, obstruindo artérias de outros órgãos.

Dependendo do local afetado, podem ocorrer complicações como redução da circulação nas pernas (isquemia dos membros), infarto renal, infarto intestinal ou, mais raramente, acidente vascular cerebral (AVC).

Felizmente, essas complicações são relativamente incomuns, sendo muito menos frequentes do que a ruptura e ocorrendo principalmente em aneurismas maiores ou com grande quantidade de trombos aderidos à parede da aorta.

Compressão de órgãos vizinhos

À medida que aumenta de tamanho, o aneurisma pode comprimir estruturas próximas.

Nos aneurismas da aorta torácica, isso pode causar dificuldade para engolir, rouquidão, tosse persistente e falta de ar. Já nos aneurismas da aorta abdominal, podem ocorrer dor abdominal, dor lombar e compressão de estruturas da cavidade abdominal.

Esses sintomas costumam aparecer apenas em aneurismas de maior tamanho, sendo incomuns nas fases iniciais da doença.

Dissecção da aorta

Embora aneurisma e dissecção sejam doenças diferentes, algumas pessoas com aneurismas, especialmente da aorta torácica, apresentam maior risco de desenvolver uma dissecção da aorta. Nessa situação, ocorre um rasgo na camada interna da parede da artéria, permitindo que o sangue penetre entre suas camadas.

A dissecção é relativamente incomum na maioria dos aneurismas degenerativos, mas seu risco aumenta em pacientes com síndromes genéticas, como a síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz e em alguns portadores de válvula aórtica bicúspide.

O diagnóstico do aneurisma pode em alguns pacientes ser feito a partir da investigação de sintomas característicos, mas também é comum que o problema seja descoberto por acaso durante exames solicitados por outros motivos.

Nos aneurismas da aorta abdominal, principalmente quando são maiores, o médico pode identificar uma massa pulsátil no abdome durante a palpação. Já nos aneurismas da aorta torácica, o exame físico costuma ser pouco específico, tornando os exames de imagem ainda mais importantes.

Em pessoas com alto risco, como indivíduos com síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide ou forte história familiar de aneurisma de aorta, o médico também pode solicitar exames de imagem mesmo na ausência de sintomas, com o objetivo de identificar a doença precocemente e reduzir o risco de complicações.

A confirmação do diagnóstico é feita por meio de exames de imagem, cuja escolha depende da localização do aneurisma e da situação clínica do paciente.

Ultrassom

O ultrassom abdominal é o principal exame para diagnosticar e acompanhar os aneurismas da aorta abdominal. É um método simples, indolor, não utiliza radiação e permite medir com precisão o diâmetro da aorta.

Tomografia

A tomografia computadorizada com contraste é o exame mais utilizado para avaliar detalhadamente o aneurisma, medir seu tamanho, identificar sua extensão e planejar uma eventual cirurgia. Também é o exame de escolha quando há suspeita de ruptura ou outra complicação aguda.

Ecocardiograma

O ecocardiograma, especialmente o ecocardiograma transtorácico ou transesofágico, é útil para avaliar a raiz da aorta e a aorta ascendente, sendo frequentemente utilizado em pacientes com doenças da válvula aórtica ou síndromes genéticas.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética pode ser utilizada como alternativa à tomografia, principalmente quando se deseja evitar exposição repetida à radiação ou ao contraste iodado.

O tratamento do aneurisma de aorta depende principalmente de seu tamanho, localização, velocidade de crescimento e da presença ou não de sintomas.

Tratamento sem cirurgia

Nem todo aneurisma precisa ser operado imediatamente. Muitos aneurismas pequenos apresentam crescimento lento e podem ser acompanhados por vários anos com exames periódicos e controle rigoroso dos fatores de risco.

As principais medidas incluem:

• Controle rigoroso da pressão arterial, frequentemente com medicamentos como betabloqueadores e outros anti-hipertensivos, conforme indicação médica;
• Suspensão definitiva do tabagismo, considerada uma das medidas mais importantes para reduzir a progressão do aneurisma;
• Tratamento do colesterol elevado;
• Controle do diabetes e de outros fatores de risco cardiovasculares;
• Manutenção de peso adequado e prática regular de atividade física de intensidade leve a moderada;
• Evitar esforços físicos muito intensos, principalmente aqueles que provocam aumentos bruscos da pressão arterial, como levantamento de cargas muito pesadas;
• Realização periódica de exames de imagem para acompanhar o crescimento do aneurisma.

A frequência desses exames depende do tamanho do aneurisma e da velocidade com que ele cresce.

Cirurgia

A cirurgia é recomendada quando o risco de ruptura passa a ser maior do que os riscos do próprio procedimento.

De maneira geral, isso ocorre quando:

• o aneurisma atinge um determinado diâmetro considerado de maior risco;
• apresenta crescimento rápido ao longo do acompanhamento;
• provoca sintomas, como dor persistente ou compressão de órgãos vizinhos;
• ocorre ruptura ou há forte suspeita de ruptura, situação que exige tratamento de emergência.

Em algumas doenças genéticas, como a síndrome de Marfan ou em pacientes com válvula aórtica bicúspide, a cirurgia pode ser indicada com aneurismas menores, devido ao maior risco de complicações.

Como é feita a cirurgia?

Existem duas principais formas de tratamento cirúrgico.

Na cirurgia aberta, é feita uma incisão no tórax ou no abdome, remoção do segmento dilatado da aorta e substituição desse seguimento por um enxerto sintético. É um procedimento de maior porte, mas que oferece excelentes resultados e grande durabilidade, especialmente em pacientes mais jovens.

Em alguns pacientes, também é possível realizar o tratamento endovascular, um procedimento menos invasivo. Nesse caso, uma endoprótese (stent revestido) é introduzida através das artérias da virilha e posicionada no interior da aorta para excluir o aneurisma da circulação. Geralmente, a colocação do stent proporciona menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação mais rápida.

A escolha entre cirurgia aberta e tratamento endovascular é individualizada, levando em consideração a anatomia do aneurisma, a idade do paciente, a presença de outras doenças, o risco cirúrgico e a expectativa de durabilidade do tratamento.

Quando o aneurisma é muito extenso, envolve a origem de importantes artérias ou a anatomia não permite uma fixação segura do stent, a cirurgia aberta costuma oferecer resultados mais duradouros e menor risco de novas intervenções.

Além disso, pacientes submetidos ao tratamento endovascular precisam realizar exames de imagem periódicos por toda a vida para verificar se a endoprótese permanece bem posicionada e se não surgiram vazamentos ao seu redor (endoleaks), que podem exigir um novo procedimento.

Já a cirurgia aberta, embora envolva uma recuperação inicial mais longa, costuma proporcionar uma correção mais definitiva, com menor necessidade de reintervenções a longo prazo.

A recuperação depende principalmente da técnica utilizada, da localização do aneurisma e das condições gerais de saúde do paciente.

Após o tratamento endovascular, a recuperação costuma ser mais rápida. Em muitos casos, o paciente consegue caminhar no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento, recebe alta hospitalar entre um e três dias depois e retorna às atividades habituais em uma a duas semanas, desde que não haja complicações.

Já a cirurgia aberta é um procedimento de maior porte. A internação geralmente dura entre cinco e dez dias, podendo ser maior em casos mais complexos, especialmente nos aneurismas da aorta torácica. Nas primeiras semanas é comum haver dor na região da incisão, cansaço e limitação para atividades físicas mais intensas. A recuperação completa costuma levar entre seis e doze semanas, embora esse período possa variar conforme a idade, as doenças associadas e a extensão da cirurgia.

Independentemente da técnica utilizada, o controle rigoroso da pressão arterial, a suspensão definitiva do tabagismo, a prática de hábitos saudáveis e o uso correto das medicações prescritas são fundamentais para reduzir o risco de novas complicações cardiovasculares.

Quando o aneurisma é tratado antes da ruptura, os resultados costumam ser excelentes. Tanto a cirurgia aberta quanto o tratamento endovascular reduzem de forma muito significativa o risco de ruptura e permitem que a maioria dos pacientes retorne às suas atividades habituais após a recuperação.

A principal diferença entre as duas técnicas está no acompanhamento a longo prazo.

Após a cirurgia aberta, o enxerto sintético apresenta excelente durabilidade e, na maioria dos pacientes, permanece funcionando adequadamente por toda a vida. Embora o acompanhamento médico continue sendo recomendado, a necessidade de novas intervenções é relativamente baixa.

No tratamento endovascular, a recuperação inicial é mais rápida, mas o paciente deve realizar exames de imagem periódicos por toda a vida para confirmar que a endoprótese permanece bem posicionada e funcionando corretamente. Em uma parcela dos pacientes podem surgir complicações, como vazamentos ao redor da prótese (endoleaks), deslocamento do dispositivo ou crescimento contínuo do aneurisma, situações que podem exigir novos procedimentos.