Sinéquia Labial (Sinéquia Vaginal)

A sinéquia labial, também conhecida como aderência labial ou popularmente como sinéquia vaginal, é uma condição em que os pequenos lábios da vulva ficam parcialmente ou totalmente aderidos um ao outro. Apesar do nome popular, a alteração não ocorre na vagina propriamente dita, mas sim na parte externa da genitália feminina.

É uma condição relativamente comum na infância, acometendo cerca de 2% das meninas antes da puberdade, principalmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade. Também pode ocorrer em mulheres após a menopausa e, mais raramente, após o parto, períodos em que os níveis de estrogênio estão reduzidos.

Na maioria dos casos, a sinéquia labial é uma condição benigna, não causa dor nem sintomas e costuma ser descoberta durante a higiene íntima ou em consultas de rotina. Muitas aderências desaparecem espontaneamente com a chegada da puberdade, quando o aumento natural da produção de estrogênio promove a separação dos pequenos lábios.

Entretanto, quando a aderência é extensa, ela pode dificultar a saída da urina, favorecer infecções urinárias ou vulvovaginites e, nas mulheres adultas, causar desconforto ou dor durante as relações sexuais. Nessas situações, pode ser necessário tratamento com pomadas ou, mais raramente, um procedimento para separar os pequenos lábios.

Embora a maioria dos casos apresente excelente prognóstico, o reconhecimento precoce da sinéquia é importante para evitar complicações e orientar corretamente os cuidados locais.

A sinéquia labial geralmente ocorre quando existe uma combinação de baixos níveis de estrogênio com algum grau de irritação ou inflamação da região genital.

O estrogênio é um hormônio importante para manter a pele da vulva espessa, elástica e resistente a pequenas lesões.

Nas meninas antes da puberdade, assim como nas mulheres após a menopausa e, temporariamente, após o parto, os níveis de estrogênio são naturalmente baixos. Nessas fases da vida, a pele da vulva torna-se mais fina e delicada, tornando-se mais suscetível a pequenas fissuras e inflamações.

Quando ocorre uma irritação local, as superfícies dos pequenos lábios podem permanecer em contato durante a cicatrização. Como a pele é muito fina, elas acabam aderindo entre si, formando a sinéquia labial.

Diversas situações podem causar inflamação da vulva e favorecer a formação da aderência, especialmente nas crianças. Entre elas, incluem-se:

Vulvovaginites e dermatites

As inflamações da vulva representam o principal fator desencadeante da sinéquia labial na infância. Entre as possíveis causas para isso, incluem-se:

• assaduras relacionadas ao uso de fraldas;
• contato prolongado da pele com urina ou fezes;
• higiene íntima insuficiente;
• higiene excessiva ou muito vigorosa;
• uso frequente de sabonetes, perfumes, lenços umedecidos ou outros produtos irritantes;
• vulvovaginites causadas por bactérias, fungos ou outros microrganismos;
• diarreia prolongada, que aumenta a irritação da região genital;
• infestação por oxiúros (Enterobius vermicularis), que pode causar coceira intensa e lesões por escoriação.

A identificação e o tratamento dessas condições são importantes tanto para tratar a sinéquia quanto para reduzir o risco de recorrência.

Líquen escleroatrófico

O líquen escleroatrófico é uma doença inflamatória crônica da vulva que pode acometer meninas e mulheres, principalmente após a menopausa. Além de causar coceira intensa, dor e alterações esbranquiçadas da pele, a inflamação persistente pode levar à formação de aderências entre os pequenos lábios.

Embora seja uma causa menos comum do que as vulvovaginites, deve ser lembrada principalmente nos casos recorrentes, extensos ou acompanhados de alterações importantes da pele.

Traumas da região genital

Qualquer lesão que provoque inflamação ou cicatrização da vulva pode favorecer o aparecimento da sinéquia. Entre as possíveis causas estão acidentes, cirurgias ginecológicas, partos, radioterapia da pelve e outros traumas locais.

É importante destacar que a presença isolada de uma sinéquia labial não é considerada um sinal de abuso sexual. Embora lesões traumáticas decorrentes de violência possam, em situações excepcionais, evoluir com aderências durante a cicatrização, essa é uma causa rara. Na grande maioria das crianças, a sinéquia está relacionada apenas à deficiência fisiológica de estrogênio associada à irritação local da pele.

Na maioria dos casos, a sinéquia labial não causa nenhum sintoma. Muitas vezes ela é percebida pelos pais durante a higiene íntima ou identificada pelo pediatra ou ginecologista em um exame de rotina.

Quando a aderência é pequena, ela geralmente não interfere no funcionamento do trato urinário nem provoca dor. Entretanto, à medida que a aderência se torna mais extensa, ela pode reduzir parcialmente a abertura da vulva e dificultar a saída da urina. Nesses casos, podem surgir sintomas como:

• jato urinário fino, desviado ou em mais de uma direção;
• gotejamento de urina logo após terminar de urinar, devido ao acúmulo de urina atrás da aderência;
• sensação de umidade constante na roupa íntima ou na fralda;
• irritação e vermelhidão da região genital;
• coceira ou desconforto local;
• dor ao urinar (disúria).

A urina que permanece retida atrás da aderência também pode favorecer episódios repetidos de vulvovaginite e aumentar o risco de infecções urinárias.

Nas formas mais extensas, a abertura entre os pequenos lábios pode ficar bastante reduzida. Apesar disso, a saída da urina raramente fica completamente bloqueada, pois normalmente permanece uma pequena abertura por onde ela consegue escoar. A retenção urinária completa é uma complicação muito rara.

Nas mulheres adultas, principalmente após a menopausa, a sinéquia labial pode causar desconforto, dificuldade para a higiene íntima, dor durante as relações sexuais e, ocasionalmente, alterações do jato urinário.

O diagnóstico da sinéquia labial é feito quase sempre por meio de um simples exame físico da região genital, não sendo necessários exames de sangue, ultrassom ou outros exames complementares na maioria dos casos.

Além de confirmar o diagnóstico, opediatra ou ginecologista infanto-puberal avalia alguns aspectos importantes, como:

• a extensão da aderência;
• se existe dificuldade para a saída da urina;
• sinais de irritação, assaduras ou vulvovaginite;
• presença de infecções urinárias de repetição;
• necessidade de tratamento ou apenas de acompanhamento.

Na maioria das meninas, o aspecto da aderência é bastante característico, tornando o diagnóstico simples. Apenas raramente é necessário investigar outras doenças da vulva, principalmente quando existem lesões de pele, inflamação intensa, dor importante ou recorrências frequentes.

Nas mulheres adultas, especialmente após a menopausa, o diagnóstico também é realizado por meio do exame ginecológico. Nessa faixa etária, o médico costuma investigar se há alguma condição associada que tenha favorecido a formação da aderência, como deficiência de estrogênio, líquen escleroatrófico, cirurgias prévias ou outras doenças inflamatórias da vulva.

Na maioria dos casos, a sinéquia labial apresenta um aspecto bastante característico e o diagnóstico é facilmente realizado pelo pediatra ou ginecologista. Entretanto, algumas condições podem causar alterações semelhantes da genitália feminina e precisam ser consideradas durante a avaliação.

Hímen imperfurado

Uma das dúvidas mais frequentes dos pais é se a criança “não tem abertura vaginal”. Na sinéquia labial, a vagina está presente e normal, mas sua entrada fica parcialmente coberta porque os pequenos lábios aderiram entre si.

Já no hímen imperfurado, os pequenos lábios são normais e a alteração ocorre na membrana (hímen), que fecha completamente a entrada da vagina. Essa condição é congênita e geralmente só provoca sintomas na adolescência, quando o sangue menstrual não consegue sair.

Alterações congênitas da genitália

Algumas meninas podem nascer com malformações da vulva ou da vagina, como agenesia vaginal, septos vaginais ou outras alterações do desenvolvimento genital.

Essas doenças são muito mais raras do que a sinéquia labial e costumam ser identificadas ainda no período neonatal ou durante a investigação de outras alterações anatômicas.

O tratamento da sinéquia labial depende da idade da paciente, da extensão da aderência e, principalmente, da presença de sintomas. Como muitas aderências desaparecem espontaneamente durante a puberdade, nem todas precisam ser tratadas imediatamente.

O principal objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, prevenir infecções urinárias e vulvovaginites e reduzir o risco de novas aderências.

Observação e cuidados locais

Nem toda sinéquia labial precisa ser tratada imediatamente. Quando a aderência é pequena, não causa sintomas e não dificulta a saída da urina, a melhor conduta costuma ser apenas o acompanhamento médico associado a cuidados locais.

Nesses casos, o objetivo não é promover a separação imediata dos pequenos lábios, mas sim evitar que a aderência aumente, prevenir infecções urinárias e vulvovaginites e reduzir o risco de novas lesões na pele da vulva. Muitas dessas sinéquias permanecem estáveis durante a infância e desaparecem espontaneamente com a chegada da puberdade, quando o aumento natural da produção de estrogênio torna a pele mais espessa e resistente.

Os principais cuidados recomendados incluem:

• higiene íntima delicada, evitando fricção excessiva;
• troca frequente de fraldas, quando aplicável;
• tratamento de assaduras, dermatites e vulvovaginites;
• evitar sabonetes perfumados, lenços umedecidos e outros produtos irritantes;
• aplicação de pomadas de barreira, como vaselina ou óxido de zinco, quando orientado pelo médico.

Essas medidas são suficientes para muitas meninas com sinéquias pequenas e assintomáticas. Entretanto, se a aderência aumentar, surgirem sintomas urinários ou infecções recorrentes, pode ser necessário iniciar tratamento com pomadas medicamentosas para favorecer a separação dos pequenos lábios.

Pomada de estrogênio

Quando a aderência é extensa, causa sintomas urinários ou favorece infecções recorrentes, o tratamento mais utilizado é a aplicação de uma pomada contendo estrogênio diretamente sobre a linha de aderência.

O estrogênio torna a pele dos pequenos lábios mais espessa, elástica e resistente. Com isso, a aderência tende a se tornar progressivamente mais fina até que os pequenos lábios se separem espontaneamente, sem necessidade de procedimentos cirúrgicos na maioria dos casos.

A pomada costuma ser aplicada pelos próprios pais ou cuidadores, uma ou duas vezes ao dia, durante algumas semanas, sempre conforme orientação médica. Em geral, os primeiros sinais de melhora aparecem após duas a quatro semanas, embora o tempo de tratamento possa variar conforme a extensão da aderência.

Não é recomendado tentar separar os pequenos lábios manualmente durante o tratamento. Essa tentativa pode causar dor, sangramento e novas lesões, aumentando o risco de recorrência. A separação deve ocorrer gradualmente à medida que a pele responde ao medicamento.

As taxas de sucesso são elevadas, variando entre aproximadamente 80% e 90%, especialmente quando a aderência não é muito espessa e o tratamento é realizado corretamente.

Por ser um medicamento de uso local e por curto período, a absorção do estrogênio pelo organismo é muito pequena. Ainda assim, algumas meninas podem apresentar efeitos colaterais leves e temporários, como escurecimento discreto da vulva, aumento transitório das mamas ou pequeno sangramento vaginal. Essas alterações desaparecem espontaneamente poucos dias ou semanas após a interrupção da pomada.

Corticoides tópicos

Pomadas contendo corticoides, principalmente a betametasona, representam outra opção eficaz para o tratamento da sinéquia labial. Esses medicamentos reduzem a inflamação da vulva e favorecem o remodelamento da pele, permitindo que a aderência se desfaça gradualmente.

Nos últimos anos, diversos estudos demonstraram que a betametasona pode apresentar resultados semelhantes aos obtidos com o estrogênio tópico. Por isso, alguns especialistas utilizam o corticoide como primeira opção de tratamento, enquanto outros preferem reservá-lo para casos de recorrência, falha do estrogênio ou quando existe contraindicação ao seu uso. Atualmente, não existe consenso de que uma estratégia seja claramente superior à outra.

A aplicação é semelhante à do estrogênio, sendo realizada pelos pais ou cuidadores diretamente sobre a linha de aderência durante algumas semanas. Assim como ocorre com o estrogênio, não se deve tentar separar os pequenos lábios à força durante esse período.

Uma das vantagens da betametasona é não provocar os efeitos hormonais transitórios observados com o estrogênio. Entretanto, quando utilizada por períodos prolongados, pode causar afinamento da pele e outras alterações locais. Por esse motivo, seu uso também deve ser feito apenas sob orientação médica e pelo tempo recomendado.

Separação manual ou cirurgia

A separação manual ou cirúrgica é reservada para situações menos frequentes, como:

• falha do tratamento com pomadas;
• aderências muito espessas ou extensas;
• dificuldade importante para urinar;
• infecções urinárias recorrentes relacionadas à sinéquia.

Na maioria das crianças, o procedimento é realizado com anestesia local ou sedação, dependendo da idade, da colaboração da paciente e da extensão da aderência. Em adultos, geralmente é feito com anestesia local.

Após a separação, costuma-se recomendar o uso temporário de pomadas de barreira ou de estrogênio, além de cuidados locais rigorosos, para reduzir o risco de nova aderência.

Tratamento da causa

Além de tratar a própria sinéquia, é fundamental identificar e corrigir os fatores que favoreceram seu aparecimento.

Isso pode incluir o tratamento de assaduras, vulvovaginites, dermatites ou líquen escleroatrófico, bem como orientações sobre higiene íntima adequada e redução da exposição a produtos irritantes.

Nas mulheres após a menopausa, também pode ser indicado o uso de estrogênio tópico para corrigir a deficiência hormonal local e diminuir o risco de recorrência.