Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória de origem altimune que acomete especialmente o esqueleto axial, incluindo a articulação sacroilíaca, quadril e coluna.

A doença acomete especialmente as enteses, que são os locais onde os ligamentos e as cápsulas articulares se fixam aos ossos. Ela leva a uma destruição no osso adjacente e a uma tentativa de reparo que leva à ossificação e fusão das vértebras.

Além do acometimento do esqueleto axial, algumas pessoas podem ter acometimento de pequenas articulações nos pés e mãos. Podem também ter acometimento extra-articular ou sintomas constitucionais, como fadiga ou febre baixa.

A doença afeta três vezes mais homens do que mulheres. Os sinais e sintomas geralmente começam no final da adolescência e início da idade adulta, com idade média de 23 anos ao diagnóstico.

A Espondilite Anquilosante é uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico reconhece células normais do próprio corpo como se fosse um agressor, gerando uma resposta para combate-las.

Entretanto, o que faz uma pessoa desenvolver esta resposta autoimune é desconhecido.

Fatores genéticos pareçam estar envolvidos. Pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 têm um risco muito maior de desenvolver espondilite anquilosante. No entanto, apenas uma menor parte das pessoas com o gene desenvolvem a doença.

A espondilite anquilosante deve ser pensada especialmente em pessoas jovens com dor na coluna prolongada associada a rigidez matinal.

No início, a dor acomete um único lado da coluna e é intermitente. Com o tempo, passa a ser bilateral e contínua. Ela piora à noite ou após períodos prolongados de inatividade.

A rigidez matinal melhora com a atividade e piora com o repouso.

A mobilidade da coluna é gradativamente comprometida.

O acometimento da coluna é geralmente ascendente. Ele se inicia na articulação sacroilíaca, se extende para a coluna lombosacra e posteriormente para a coluna torácica e cervical.

Além da coluna, 25% a 35% dos pacientes evoluem também com acometimento das grandes articulações, especialmente quadris e ombros.

30% apresenta acometimento das pequenas articulações das mãos e pés. Diferentemente da artrite reumatoide, esse acometimento é habitualmente assimétrico.

Sintomas constitucionais podem estar presentes, incluindo fadiga, anorexia, perda de peso e febre baixa.

Por fim, pode haver acometimento extraarticular, espacialmente oftalmológico e cardíaco. Mas pode haver também doença pulmonar, renal, neurológico, intestinal e outros.

Chegar ao diagnóstico de espondilite anquilosante pode ser desafiador, principalmente em seus estágios iniciais, quando as alterações radiológicas ainda não são aparentes.

Assim, o diagnóstico deve ser baseado no conjunto de achados de história clínica, exames laboratoriais e exames de imagem.

Exames laboratoriais

O HLA B27 se refere a uma proteína chamada antígeno leucocitário humano B27. A presença dessa proteína está associada a doenças autoimunes, como a espondilite anquilosante.

O HLA B27 é positivo em 90% dos pacientes com espondilite anquilosante. No entanto, ele é positivo também em aproximadamente 7% da população sem a doença, de forma que apenas 1% a 7% das pessoas com HLA B27 positivo virão a desenvolver à doença.

Ele responde por 50% do risco de desenvolver a Espondilite Anquilosante.

A proteína C reativa (PCR) costuma estar elevada em pacientes com Espondilite Anquilosante. No entanto, ela também está aumentada em qualquer outro processo inflamatório.

Fator reumatoide (FR), anti-peptídeo citrulinado cíclico (CCP) e anticorpos antinucleares costumam ser negativos na Espondilite Anquilosante. No entanto, eles podem ser solicitados para descartar outros diagnósticos.

Exames de imagem

O achado mais característico da Espondilite Anquilosante nos exames de imagem é a sacroileite, que pode acometer um ou ambos os lados. No entanto, ela pode ainda não estar presentes nas fases mais iniciais da doença.

Vale considerar que os achados na ressonância magnética costumas ser mais precoces do que com a radiografia.

Critérios ASAS

Nenhum dos testes mencionados acima é capaz isoladamente de fechar o diagnóstico da Espondilite Anquilosante. possa ser usado para confirmar a Espondilite Anquilosante.

Para isso, existem critérios pré estabelecidos, com a combinação dos achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Um dos mais utilizados foi descrito pela Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS 2009)

Ele se baseia em 3 critérios que devem ser aplicados em pacientes com dor lombar há mais de 3 meses, com idade de início antes do 45 anos. São eles:

1. O paciente apresenta sacroileíte em exame de imagem?
2. O paciente apresenta HLA-B27 positivo?
3. Critérios comemorativos de espondiloartrite axial:
   • Dor lombar inflamatória.
   • Artrite.
   • Uveíte anterior.
   • Dactilite.
   • Psoríase, Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa.
   • Entesite.
   • Boa resposta a anti-inflamatórios não hormonais (AINHs).
   • História familiar de espondiloartrite.
   • HLA-B27 positivo.
   • PCR elevada.

De acordo com os critérios da ASAS, o diagnóstico da Espondilite Anquilosante pode ser fechado nas seguintes situações:

• Sacroileíte em exame de imagem + pelo menos 1 critério comemorativo;
• HLA-B27 positivo + pelo menos 2 critérios comemorativos.

A dor nas costas é uma das queixas mais comuns em consultórios médicos – na maior parte das vezes relacionada a problemas mecânicos, como desequilíbrios muscular ou postural.

Na espondilite anquilosante, a dor costuma ter padrão inflamatório. Assim, os pacientes geralmente relatam:

• rigidez matinal prolongada;
• piora com repouso;
• melhora com movimento: Muitos referem melhora importante após caminhada, alongamento ou atividade física.
• dor noturna, com necessidade de levantar para “destravar” a coluna.

De forma contrária, as seguintes características devem nos fazer pensar em lombalgia de origem mecânica:

• piora com esforço;
• piora ao longo do dia;
• melhora com repouso;
• Ausência de rigidez matinal importante.

Além disso a presença de certos sintomas extra-articulares aumenta bastante a suspeita de espondiloartrite, uma vez que não costumam ocorrer na lombalgia mecânica simples:

• entesites: dor no local de inserção dos tendões ao redor do tornozelo, joelho e quadril
• uveíte;
• psoríase;
• doença inflamatória intestinal.

O tratamento da espondilite anquilosante tem como principais objetivos controlar a inflamação, reduzir dor e rigidez e prevenir deformidades.

A abordagem moderna da espondilite anquilosante geralmente envolve combinação entre atividade física regular, fisioterapia e tratamento medicamentoso.

Exercício físico e fisioterapia

A atividade física regular é considerada um dos pilares mais importantes no tratamento da espondilite anquilosante. Diferentemente da dor lombar mecânica comum, os pacientes com espondilite anquilosante frequentemente apresentam melhora dos sintomas com movimento e piora com repouso. Por isso, manter a coluna ativa ajuda no controle da rigidez, na preservação da mobilidade, na postura e na capacidade funcional global.

Os programas de exercício deve incluir mobilidade articular, fortalecimento muscular e exercícios posturais. A fisioterapia possui papel particularmente importante na prevenção da perda progressiva de mobilidade, da postura fixa em flexão e da limitação da expansibilidade torácica.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os anti-inflamatórios não esteroidais costumam representar a primeira linha medicamentosa da doença e frequentemente proporcionam melhora importante da dor, rigidez e inflamação. Muitos pacientes apresentam resposta bastante significativa aos AINEs, especialmente nas fases iniciais da doença.

Entretanto, o uso prolongado dessas medicações exige cautela devido ao risco de efeitos colaterais como gastrite, úlcera, hipertensão arterial, insuficiência renal e aumento do risco cardiovascular.

 Terapias biológicas

As terapias biológicas mudaram profundamente o tratamento moderno da espondilite anquilosante. Essas medicações são particularmente importantes em pacientes com doença ativa persistente, dor importante, rigidez significativa ou resposta inadequada aos tratamentos convencionais.

Os principais grupos utilizados atualmente incluem os bloqueadores de TNF e os inibidores de IL-17.

Corticoides e infiltrações

Os corticoides sistêmicos geralmente possuem papel mais limitado na espondilite anquilosante axial, especialmente quando comparados a outras doenças reumatológicas inflamatórias. Eles podem ser considerados especialmente em pacientes com artrite periférica, entesites dolorosas ou acometimento localizado mais intenso.

As infiltrações podem ajudar temporariamente no controle da inflamação e da dor em regiões específicas, permitindo melhor funcionalidade e participação nas atividades físicas e fisioterapia.

 Tratamento das manifestações extra-articulares

A espondilite anquilosante pode estar associada a manifestações fora da coluna, incluindo uveíte, psoríase, doença inflamatória intestinal e artrite periférica. Nessas situações, o tratamento frequentemente precisa ser individualizado conforme o órgão acometido.

Em muitos pacientes, o acompanhamento multidisciplinar torna-se importante, envolvendo especialidades como oftalmologia, dermatologia e gastroenterologia. Algumas terapias biológicas apresentam benefícios simultâneos sobre diferentes manifestações da doença.

O prognóstico da Espondilite Anquilosante é bastante variável.

Algumas pessoas melhoram após um período inicial de inflamação e podem permanecer totalmente independentes ou minimamente incapacitadas a longo prazo.

Outras pode piorar progressivamente ao longo do tempo e ficar gravemente incapacitadas como resultado da fusão dos ossos da coluna em uma posição fixa, além dos danos a outras articulações, como quadris ou joelhos.