Hepatite Autoimune

A hepatite autoimune é uma doença crônica na qual o sistema imunológico passa a atacar, de forma inadequada, as células do próprio fígado, provocando inflamação e lesão hepática progressiva.

A causa exata da doença ainda não é completamente conhecida. Acredita-se que ela resulte da combinação entre predisposição genética e fatores ambientais que desencadeiam uma resposta imunológica anormal. Embora possa ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos, ela é significativamente mais frequente em mulheres e indivíduos com outras doenças autoimunes.

A evolução da doença é bastante variável. Algumas pessoas apresentam poucos sintomas e são diagnosticadas apenas por alterações em exames de sangue, enquanto outras desenvolvem manifestações mais evidentes de inflamação hepática. Sem tratamento, a inflamação persistente pode levar à substituição gradual do tecido hepático normal por tecido fibrótico, o que caracteriza a cirrose hepática.

Felizmente, uma vez diagnosticada a maioria dos pacientes responde bem ao tratamento com medicamentos imunossupressores, que reduzem a atividade do sistema imunológico contra o fígado. No entanto, o dano hepático já estabelecido não irá mais ser recuperado.

Fatores que podem aumentar o risco de hepatite autoimune incluem:

• Mulheres são mais acometidas do que homens;
• Histórico de infecções como o Hepatites virais, sarampo, herpes simples ou vírus Epstein-Barr;
• Fatores genéticos: a Hepatite Autoimune é mais comum em familiares de pessoas com a mesma condição;
• Portadores de outras doenças autoimunes, incluindo a Doença Celíaca, Artrite Reumatoide ou Colite Ulcerativa.

A hepatite autoimune pode ser dividida em dois subtipos principais, denominados Hepatite Autoimune Tipo 1 e Hepatite Autoimune Tipo 2. Essa classificação é baseada principalmente nos autoanticorpos encontrados nos exames de sangue.

Embora ambos os tipos apresentem manifestações semelhantes e sejam tratados de forma parecida, existem diferenças importantes em relação à idade de início, frequência e comportamento da doença.

Hepatite Autoimune Tipo 1

A Hepatite Autoimune Tipo 1 é a forma mais comum da doença, correspondendo a aproximadamente 80% a 90% dos casos.

Ela pode surgir em qualquer idade, mas é mais frequentemente diagnosticada em adolescentes e adultos, especialmente mulheres.

Os autoanticorpos mais frequentemente encontrados incluem:

• FAN (Fator Antinuclear);
• Anticorpo Anti-Músculo Liso (AML).

A Hepatite Autoimune Tipo 1 está frequentemente associada a outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, doença celíaca, artrite reumatoide, diabetes tipo 1 e síndrome de Sjögren. Em geral, el apresenta boa resposta ao tratamento com corticoides e imunossupressores.

Hepatite Autoimune Tipo 2

A Hepatite Autoimune Tipo 2 é menos comum, representando cerca de 10% dos casos.

Ela ocorre principalmente em crianças e adolescentes, embora também possa ser observada em adultos.

O principal marcador laboratorial é o Anti-LKM1 (anticorpo antimicrossomal fígado-rim tipo 1).

Em comparação com a Tipo 1, a Hepatite Autoimune Tipo 2 costuma apresentar início mais precoce e, em alguns casos, comportamento mais agressivo, com maior risco de progressão para fibrose e cirrose quando não tratada adequadamente.

Apesar disso, a maioria dos pacientes também responde bem ao tratamento imunossupressor.

Hepatite Autoimune Tipo 1 Vs. Tipo 2

A hepatite autoimune deve ser considerada em qualquer paciente com inflamação hepática sem uma causa evidente, especialmente quando exames de sangue mostram elevação persistente das enzimas do fígado (TGO e TGP).

Embora possa ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos, a doença é mais comum em mulheres, particularmente durante a adolescência, vida adulta jovem ou meia-idade.

A suspeita deve ser maior em pacientes com outras doenças autoimunes conhecidas, incluindo:

• Tireoidite de Hashimoto;
• Doença de Graves;
• Doença celíaca;
• Artrite reumatoide;
• Síndrome de Sjögren;
• Diabetes tipo 1;
• Retocolite ulcerativa;

Os sintomas da hepatite autoimune variam bastante entre os pacientes. Enquanto algumas pessoas permanecem sem sintomas por muitos anos, outras apresentam sinais de inflamação hepática ativa já no início da doença.

De forma geral, os sintomas podem ser divididos em três fases: doença inicial, doença hepática crônica e doença hepática avançada.

Doença inicial

Em muitos pacientes, a hepatite autoimune é descoberta por acaso durante exames de rotina que mostram alterações das enzimas hepáticas. Quando presentes, os sintomas iniciais costumam ser inespecíficos, podendo incluir:

• Fadiga persistente;
• Sensação de mal-estar;
• Redução da disposição física;
• Desconforto ou dor na região superior direita do abdome;
• Dores musculares;
• Dores articulares (artralgias);
• Perda do apetite.
• Doença hepática crônica

Doença Hepática Crônica

À medida que a inflamação do fígado se torna persistente, podem surgir manifestações mais características da doença hepática e da atividade do sistema imunológico, incluindo:

• Pele e olhos amarelados (icterícia);
• Coceira na pele (prurido);
• Náuseas;
• Perda de peso involuntária;
• Aumento do fígado (hepatomegalia);
• Alterações menstruais em mulheres;
• Lesões ou alterações na pele;
• Sinais associados a outras doenças autoimunes, como dores articulares, boca seca ou alterações da tireoide.

Doença hepática avançada (cirrose descompensada)

Sem tratamento adequado, a inflamação crônica pode levar à fibrose e à cirrose hepática. Nessa fase, os sintomas passam a refletir a perda progressiva da função do fígado. Os principais sinais e sintomas incluem:

• Acúmulo de líquido no abdome (ascite);
• Inchaço nas pernas;
• Sangramentos ou hematomas frequentes;
• Perda importante de peso e massa muscular;
• Pele e olhos amarelados (icterícia);
• Sonolência excessiva;
• Confusão mental ou alterações de comportamento (encefalopatia hepática);
• Sangramento por varizes do esôfago ou do estômago.

A hepatite autoimune deve ser considerada em pacientes com inflamação hepática persistente, especialmente quando não existe uma causa evidente para a lesão do fígado.

No entanto, o diagnóstico pode ser desafiador, já que não existe um exame único capaz de confirmar ou excluir a doença. Em vez disso, ele é estabelecido a partir da combinação de sintomas, exames laboratoriais, autoanticorpos, exclusão de outras doenças hepáticas e, em muitos casos, biópsia hepática.

Exames de função hepática

Os exames de sangue costumam ser o primeiro passo da investigação.

Pacientes com hepatite autoimune geralmente apresentam elevação das enzimas hepáticas, especialmente a ALT (TGP) e a AST (TGO).

Além disso, exames como bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina (TP/INR) ajudam a avaliar o grau de comprometimento da função hepática.

Imunoglobulina G (IgG)

O aumento dos níveis de imunoglobulina G (IgG) é um dos achados laboratoriais mais característicos da hepatite autoimune e reforça a suspeita diagnóstica.

Autoanticorpos

A pesquisa de autoanticorpos pode fornecer informações importantes para o diagnóstico. Os principais anticorpos associados à hepatite autoimune incluem:

• FAN (Fator Antinuclear);
• Anticorpo Anti-Músculo Liso (AML);
• Anti-LKM1 (anticorpo antimicrossomal fígado-rim tipo 1);
• Anti-SLA/LP (anticorpo contra antígeno hepático solúvel).

A presença desses anticorpos não confirma isoladamente o diagnóstico, mas aumenta significativamente a suspeita da doença quando associada aos demais achados clínicos e laboratoriais.

Exclusão de outras doenças hepáticas

Antes de confirmar o diagnóstico, é necessário excluir outras causas de inflamação hepática, incluindo:

• Hepatites virais;
• Doença hepática alcoólica;
• Esteatose hepática;
• Lesão hepática induzida por medicamentos;
• Hemocromatose;
• Doença de Wilson;
• Outras doenças hepáticas autoimunes.

Exames de imagem

Exames como ultrassonografia, elastografia hepática, tomografia computadorizada ou ressonância magnética não confirmam o diagnóstico da hepatite autoimune, mas ajudam a avaliar a presença de fibrose, cirrose e outras complicações da doença hepática.

Biópsia hepática

A biópsia hepática frequentemente é utilizada para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da inflamação e da fibrose.

Durante o procedimento, uma pequena amostra de tecido hepático é retirada com uma agulha e analisada em laboratório.

Além de ajudar na confirmação diagnóstica, a biópsia permite estimar o grau de lesão hepática e orientar decisões terapêuticas.

O tratamento da hepatite autoimune tem como principal objetivo controlar a inflamação provocada pelo sistema imunológico e impedir a progressão da lesão hepática.
Embora atualmente não exista uma cura definitiva para a doença, a maioria dos pacientes consegue atingir remissão da inflamação e manter uma boa qualidade de vida com o tratamento adequado.
Quanto mais cedo o tratamento é iniciado, menor o risco de evolução para fibrose, cirrose, insuficiência hepática e necessidade de transplante.

Tratamento medicamentoso

Medicamentos corticoesteroides, como a prednisona, são indicados com o objetivo de retardar ou interromper o ataque do sistema imunológico.

Os cortocesteroides, especialmente quando tomados a longo prazo, podem causar diversos efeitos colaterais graves, incluindo diabetes, perda de massa óssea (osteoporose), pressão alta, catarata, glaucoma e ganho de peso.

Habitualmente, eles são usados em dose alta ao longo do primeiro mês de tratamento. 

A seguir, a dose é gradativamente reduzida até que se atinja a menor dose possível que seja capaz de controlar os sintomas, de forma a minimizar os efeitos colaterais.

A remissão pode ser alcançada em 65% a 75% dos pacientes após 24 meses de tratamento. Entretanto, para evitar a recidiva, o tratamento é mantido por pelo menos três anos (2).

Enquanto os esteróides são as medicações de escolha para a indução da remissão, a azatioprina é a droga de escolha para manter esta remissão (3).

Tentativas de retirada da medicação pode ser em todos os pacientes com doença inativa por ao menos 12 meses. Infelizmente, a recorrência da inflamação é comum. Ela acontece em 50% dos pacientes dentro de 6 meses após a retirada do tratamento e em 80% após 3 anos (4).

Assim, em alguns casos, o tratamento pode ter que ser mantidos para o resto da vida.

Medidas comportamentais

Algumas medidas devem ser adotadas com o objetivo de minimizar as repercussões da insuficiência hepática e para evitar a evolução da doença.

Independente da causa, o paciente com hepatite fica mais sensível aos efeitos do álcool e de medicamentos hepatotóxicos.

Quando for o caso, o abandono do álcool e das drogas recreativas é fundamental. É preciso também ter cuidado redobrado com medicações.

Suporte nutricional

A desnutrição é um fator de grande importância para o prognóstico do paciente com doença hepática. 

Como referência, em um estudo com pacientes com doença hepática em estado inicial, aqueles que estavam desnutridos tiveram uma taxa de mortalidade em 1 ano de cerca de 20%, enquanto nenhum dos pacientes avaliados como bem nutridos morreu neste mesmo período (5).

Entre os principais cuidados nutricionais, incluem-se:

• Correção das deficiências nutricionais
• Restrição no consumo de sódio, especialmente no paciente com ascite e edema de membros inferiores;
• Substituição da proteína da carne pela proteína láctea ou proteína vegetal, no paciente com Encefalopatia Hepática;
• Evitar jejum prolongado

Discutimos mais a respeito dos cuidados nutricionais em um artigo específico sobre Dieta para o Hepatopata.

Transplante de Fígado

O Transplante de fígado  é reservado para pacientes com insuficiência hepática avançada, cirrose descompensada ou falha do tratamento clínico.
Embora represente uma minoria dos casos, o transplante pode restaurar a função hepática e proporcionar excelente sobrevida e qualidade de vida em pacientes com doença avançada.
Mesmo após o transplante, o acompanhamento especializado continua sendo necessário, pois a hepatite autoimune pode eventualmente recorrer no fígado transplantado.

A hepatite autoimune é uma doença crônica que, na maioria dos casos, não possui cura definitiva. No entanto, o tratamento adequado permite controlar a inflamação hepática, reduzir o risco de complicações e manter uma boa qualidade de vida a longo prazo

Por esse motivo, muitos pacientes necessitam de acompanhamento e tratamento por vários anos ou mesmo por toda a vida. Felizmente, quando adequadamente controlada, a maioria consegue manter uma boa qualidade de vida e evitar as complicações mais graves da doença.

O prognóstico da hepatite autoimune depende principalmente do estágio da doença no momento do diagnóstico e da resposta ao tratamento. Quando identificada precocemente e tratada adequadamente, a maioria dos pacientes consegue controlar a inflamação do fígado e manter uma boa qualidade de vida por muitos anos.

De forma geral, o prognóstico pode ser dividido em três situações distintas:

Doença sem cirrose

Pacientes diagnosticados antes do desenvolvimento de fibrose avançada ou cirrose costumam apresentar o melhor prognóstico. A maioria responde bem ao tratamento imunossupressor, com normalização das enzimas hepáticas e controle da inflamação.

Nesses casos, a expectativa de vida pode se aproximar da observada na população geral, especialmente quando o tratamento é seguido adequadamente e o acompanhamento médico é mantido de forma regular.

Fibrose avançada ou cirrose compensada

Alguns pacientes são diagnosticados apenas após anos de inflamação silenciosa, quando já existe fibrose avançada  – mas antes que ela se torne descompensada.

Embora o tratamento não seja capaz de reverter o dano já estabelecido ao fígado, ele pode reduzir significativamente a atividade inflamatória da doença e retardar ou impedir sua progressão.

Esses pacientes necessitam de acompanhamento mais próximo devido ao maior risco de complicações, incluindo hipertensão portal, insuficiência hepática e câncer de fígado.

Cirrose descompensada

O pior prognóstico ocorre nos pacientes que desenvolvem cirrose descompensada, situação caracterizada pelo aparecimento de complicações como ascite, encefalopatia hepática, sangramento por varizes esofágicas ou insuficiência renal relacionada à doença hepática.

Nessa fase, o risco de hospitalizações, perda progressiva da função hepática e mortalidade é significativamente maior. Dependendo da gravidade do comprometimento do fígado, o transplante hepático pode ser necessário.

Resposta ao tratamento

A resposta ao tratamento é um dos principais fatores prognósticos da hepatite autoimune. Pacientes que conseguem atingir remissão bioquímica, caracterizada pela normalização das enzimas hepáticas e dos marcadores inflamatórios, apresentam menor risco de progressão para cirrose e melhor sobrevida a longo prazo.

Por outro lado, a falta de resposta ao tratamento, interrupções frequentes da medicação ou recorrências repetidas da inflamação aumentam o risco de dano hepático permanente.