Mioma Uterino

O mioma uterino é um tumor benigno muito comum do útero, formado a partir do músculo uterino (miométrio). Estima-se que até 70–80% das mulheres em idade reprodutiva desenvolvam miomas ao longo da vida, embora a maioria não apresente sintomas.

Os miomas podem ser únicos ou múltiplos e variam bastante em tamanho. Alguns são indetectáveis ​​ao olho humano, enquanto outros formam massas volumosas que podem distorcer e aumentar o tamanho uterino. Eles não têm relação com maior risco para câncer uterino. Assim, quando assintomáticos, podem ser apenas observados, sem necessidade de tratamento específico.

Na presença de sintomas, os mais comuns são sangramento menstrual intenso ou prolongado, cólicas fortes, dor pélvica, sensação de pressão abdominal e, em alguns casos, dificuldade para engravidar.

A gravidade dos sintomas varia conforme o tamanho, número e localização dos miomas no útero. O diagnóstico é geralmente feito por exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, e o tratamento depende de fatores como sintomas, idade e desejo reprodutivo, podendo variar desde acompanhamento clínico até o uso de medicamentos ou cirurgia.

A maior parte dos miomas são assintomáticos. No entanto, quando presentes, os sintomas podem estar associados à menstrução, à compressão de estruturas próximas ou à infertilidade.

Sintomas menstruais

Os sintomas menstruais estão relacionados principalmente ao sangramento uterino anorma, podendo incluir:

• Menstruação intensa (hipermenorreia)
• Menstruação prolongada
• Sangramentos fora do período menstrual
• Anemia por perda crônica de sangue (fadiga, fraqueza)
• Cólica menstrual intensa (dismenorreia)

Sintomas compressivos

Ocorrem quando miomas maiores comprimem órgãos vizinhos, especialmente bexiga e intestino:

• Sensação de peso ou pressão na pelve
• Aumento do volume abdominal
• Vontade frequente de urinar (compressão da bexiga)
• Dificuldade para esvaziar a bexiga
• Constipação intestinal (compressão do reto)

Sintomas reprodutivos

• Dificuldade para engravidar (infertilidade)
• Abortamentos de repetição
• Complicações na gestação (dependendo da localização do mioma)

Os miomas uterinos são divididos em três tipos, de acordo com sua localização:

• Miomas intramurais: crescem dentro da parede muscular uterina;
• Miomas submucosos: projetam-se para dentro da cavidade uterina;
• Miomas subserosos: projetam-se para o lado de fora do útero.

Essa diferenciação é fundamental para a escolha do tratamento.

Miomas submucosos têm uma maior tendência de tratamento cirúrgico, especialmente em mulheres com intensão de preservar a fertilidade. No caso de miomas subserosos, há uma maior tendência de se tratar sem cirurgia. Ainda assim, quando muito grandes, podem se tornar cintomáticos e exigirem cirurgia.

No caso de tratamento cirúrgico, a via de acesso para o mioma também será diferente.

Diferentes fatores podem contribuir para um maior risco para o desenvolvimento dos Miomas:

• Mulheres obesas;
• Histórico familiar de miomas;
• Não ter filhos;
• Primeira menstruação em idade precoce;
• Menopausa tardia.

O padrão de crescimento dos miomas uterinos é imprevisível e bastante variado: eles podem crescer lenta ou rapidamente, permanecer do mesmo tamanho ou reduzir de tamanho por conta própria, sem nenhuma forma de tratamento.

Um dos principais fatores que influenciam esta evolução está ligado à quantidade de hormônios femininos circulante. Condições que aumentam os níveis hormonais, como a gestação, tendem a fazer o mioma crescer.

Por outro lado, o mioma uterino tende a diminuir quando os níveis hormonais caem. Isso acontece, por exemplo, após a menopausa.

Uma das formas mais comuns de tratamento, inclusive, envolve o uso de pílulas anticoncepcionais ou outros métodos de anticoncepção hormonal.

Estima-se que entre 40% e 60% das mulheres tenham miomas aos 35 anos, a maior parte delas assintomáticos e não diagnosticadas. Muitas destas mulheres eventualmente vêm a se tornar gestantes, o que significa que a combinação entre gestação e miomas é bastante comum.

Detectá-los durante a gravidez nem sempre é fácil, uma vez que pode ser difícil diferenciar o Mioma uterino do espessamento que normalmente acontece com o músculo uterino durante a gravidez.

A maioria das mulheres diagnosticadas com miomas, especialmente aquelas com miomas únicos e de menor tamanho, evoluem normalmente durante a gestação. Mas haverá sempre o risco para certas complicações.

A maioria dos miomas não cresce durante a gravidez. Mas, se isso acontecer, provavelmente será durante os primeiros 3 meses (primeiro trimestre). Isso ocorre em decorrência dos maiores níveis do hormônio estrogênio.

Dor e sangramento durante o primeiro trimestre são mais comuns na gestante portadora de mioma, além de haver um maior risco para aborto espontâneo.

O abordo acontece em 14% nas gestantes com mioma, comparado com 7,6% nas gestantes sem mioma (2).

À medida que o útero se expande para dar espaço para o bebê, especialmente a partir do segundo trimestre, o mioma pode competir com o bebê pelo espaço dentro do útero. Isso pode levar a uma restrição no crescimento fetal.

Haverá também um maior risco para complicações como descolamento de placenta e parto prematuro.

A cirurgia para miomectomia (remoção do mioma) pode em casos específicos ser indicado ainda durante a gestação. Mas, na maior parte das vezes, é deixada para depois do parto.

Dor em baixo ventre e sangramento menstrual abundante ou fora do período são as principais queixas que fazem a paciente com mioma uterino procurar o Médico ginecologista.

Além disso, o mioma é frequentemente encontrado incidentalmente durante um exame pélvico de rotina.

A ultrassonografia abdominal ou transvaginal ajuda na confirmação do diagnóstico e também a mapear e medir miomas. A ressonância magnética pode ajudar a avaliar outras características do mioma diagnosticado pelo ultrassom.

O Mioma uterino pode ser simplesmente observado. Em outros casos, ele pode ser tratado com diferentes tipos de medicamentos ou com cirurgia.

A escolha do tratamento depende de fatores como:

• Sintomas da paciente;
• Características do mioma (número, tamanho e localização);
• Idade;
• Eventual desejo de engravidar.

O tratamento do mioma uterino depende de três fatores: a intensidade dos sintomas, o desejo de manter a fertilidade e a localização/tamanho dos nódulos.

Como os miomas são tumores benignos dependentes de hormônios (estrogênio e progesterona), eles tendem a estabilizar ou regredir após a menopausa. Em muitas dessas pacientes, nenhum tratamento se faz necessário.

O tratamento do mioma, independente da idade, pode envolver apenas observação, na ausência de sintomas. Sintomas mais leves podem ser tratados apenas com medicamentos, enquanto os sintomas mais intensos ou que não respondem aos mediamentos são tratados com cirurgia.

Tratamento Medicamentoso

O objetivo principal aqui é reduzir o sangramento menstrual excessivo e a dor pélvica, sem necessariamente remover o mioma. Para isso, poderá ser considerado:

• Anticoncepcionais Hormonais: Pílulas, anéis vaginais ou o DIU hormonal ajudam a controlar o fluxo menstrual e reduzir a cólica.
• Análogos do GnRH: Medicamentos que induzem uma “menopausa temporária”, reduzindo drasticamente os níveis de estrogênio. São usados geralmente por curto prazo (3 a 6 meses) para reduzir o tamanho dos miomas antes de uma cirurgia.
• Anti-inflamatórios e Antifibrinolíticos: Utilizados pontualmente durante a menstruação para reduzir a dor e o volume do sangramento.

Procedimentos Minimamente Invasivos

Procedimentos minimamente invasivos são métodos de tratamento que buscam remover o mioma, ao mesmo tempo em que se preserva o útero.

• Embolização das Artérias Uterinas: Através de um cateterismo, pequenas partículas são injetadas nas artérias que nutrem o mioma, interrompendo o fluxo sanguíneo que mantém o tumor, fazendo ele “murchar”. Vale considerar que, ainda que preserve o útero, há um risco de o procedimento afetar a fertilidade. Assim, quando a fertilidade é uma prioridade, a miomectomia tende a ser o tratamento de escolha.
• Ablação por Radiofrequência: Utiliza calor para destruir o tecido do mioma, geralmente guiada por ultrassom ou laparoscopia.

Tratamento Cirúrgico

Procedimentos de maior porte que envolvem a remoção cirúrgica do mioma (miomectomia) ou do útero como um todo (histerectomia).

• Miomectomia: Remoção apenas dos miomas, preservando o útero. É a escolha preferencial para mulheres que ainda desejam engravidar. Diferentes técnicas poderão ser usadas para isso, a depender da localização do mioma (subseroso, intramural ou submucoso)

• • Histeroscopia: Para miomas submucosos (dentro da cavidade uterina), feita por vídeo através do canal vaginal, sem cortes externos.
  • Laparoscopia ou Robótica: Indicado para miomas nas paredes externas. O procedimento também é guiado por vídeo, mas com acesso à parede externa do útero através de pequenas incisões no abdômen.
  • Laparotomia: Cirurgia aberta, reservada para miomas muito grandes ou em grande quantidade.
• Histerectomia: Remoção completa do útero. É o único tratamento definitivo (curativo), sendo indicado para mulheres sem intenção de engravidar.

Critérios de Escolha do Tratamento

Na tabela abaixo, mostramos os principais critérios que ajudam a guiar o tratamento do mioma uterino.